下法的选择（中）

二、温下法

　　温下法是利用泻下通便的药物和温热药相配合，治疗因寒邪凝固而导致的大便闭塞等疾病。泻下通便的上药大黄性味苦寒，对于热积是非常对证的药物，但如果遇到因为寒邪凝固而导致的冷积，那么大黄的寒性就会影响它攻逐积滞的效果。因此对于对冷积的治疗首先要通过温热药散除蕴结在体内的阴寒，然后再通过泻下通便的药物攻逐体内积滞。张仲景在《金匮要略》中的“大黄附子汤”就是在这种思路下制定出来的方剂。

　　大黄附子汤由大黄、附子和细辛三味药构成，附子性大热而为祛寒的要药，细辛味辛而能散寒开结，这两味药搭配在一起，能产生温阳散寒、开闭散结的功效，为治疗阴寒邪气凝结在体内的最佳组合。我们在汗法中也提到过这个组合。张仲景在治疗阴寒邪气侵入少阴层次而引起的少阴病时，就通过附子、细辛这个组合和发散风寒的麻黄相搭配，构成“麻黄附子细辛汤”，在这里，又将附子、细辛和大黄相搭配，用于治疗阴寒凝结、大便不通的证候。前者是通过发表而祛除无形的阴寒，后者则是通过攻下而祛除有形的积滞，药物只差一味，而其中的深意和奥妙却值得我们探讨和学习。

　　三、逐水法

　　侵犯人体的外界邪气除了会和肠中的糟粕物质相结合形成积滞引起大便不通外，也会引起人体水液的运输、排泄过程发生障碍，使水液在体内异常积聚而导致水肿胀满、小便不利、大便闭结等症状。这个时候，就需要使用攻逐水饮的办法使异常积聚在体内的水液能通过大小便而排出体外。下面我们来介绍几种常用的攻逐水饮的药物。

　　甘遂。味苦性寒，有毒，主要功效是攻逐水饮。前人认为本药能“直达水气所结之处，乃泄水之圣药”。

　　大戟。味苦性寒，有小毒，主要功效也是攻逐水饮、消肿去湿。它和甘遂作用类似，但侧重点略有不同，李时珍认为“大戟能泄脏腑之水湿”，而“甘遂能行经隧之水湿”。这两药常一起使用，使人体脏腑经络中留着停积的水汽得以一并扫除。中医上有一个方剂叫“控涎丹”，就是甘遂、大戟和白芥子组成的，用于治疗脏腑经络中痰湿水饮停聚而导致的胸背、颈项、腰胯疼痛，痰唾黏稠，多流痰涎等症。

　　芫花。味辛性温，有小毒，主要功效是泻水除湿、涤痰逐饮。《神农本草经》记载本药主治“咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气”，从这里也可以看出，芫花侧重于攻逐人体上焦(特别是胸胁部位)停积的水饮。

　　在张仲景的《伤寒论》中，就用芫花和甘遂、大戟搭配组成一个治疗“悬饮”(是指水饮停积在胸胁部位而形成的一种疾病，主要表现为咳嗽气急、胸痛背痛、腹部胀满、脉弦。可参见第十一章中的有关内容)的方剂“十枣汤”。李时珍认为，这三味药合用能攻逐人体全身的水饮，并能“直达水饮窠囊隐僻之处”，从而取得一般利水渗湿药物无法达到的逐水效果。上述三味攻逐水饮的药物都有一个共同的特点，那就是逐水力大，但它们都有一定的毒性，而且都会损伤人体的正气，所以在使用时要非常注意和慎重，一般最好是用在丸剂中，这样能使峻烈的药性得到一定的缓和，从而减少药物毒性带来的副作用，另一方面也可以减少对人体正气的损伤。

　　对水积的治疗，除了使用上述逐水药外，通利大便也是一种有效的方法。通过泻大便能使体内停积的水饮通过大便这个途径排出体外，因此中医往往用攻逐大便的药物(如大黄)和上述攻逐水饮的药物一起构成逐水效果更为显著的方剂。“舟车丸”就是这样一个方剂。舟车丸为金元时期的名医刘完素制定的一个方剂，其药物组成是黑丑(黑牵牛子)120克，甘遂、芫花、大戟各30克，大黄60克，青皮、陈皮、木香、槟榔各15克，轻粉3克。上药共为末，水糊丸如小豆大，空心温水服下(“空心”指空腹服用；“温水”指用温水送服。即用温水在空腹时送服的意思)，初服5丸(约3克左右)，每日3次，以大便快利为度。用于治疗水热内壅、气机阻滞而引起的水肿水胀、口渴气粗、腹部坚满、大小便秘、脉象沉数有力者。整个方剂通过通利大、小二便的方法，使积聚在体内的水汽能从二便分消，因为它在逐水上的效果就像是“顺水之舟、下坡之车”，有势不可挡的功效，故叫“舟车丸”。这个方剂采用了大量的攻逐药物，所以对人体正气会有较大的损伤，不能长服，应该中病即止。另外，服用本药还要忌盐百日，以防水肿复发。

　　四、逐瘀法

　　当外界邪气侵袭人体，下焦血行受阻结为瘀滞或是跌打损伤导致血脉破损，血液瘀积在下焦者，就应该用活血化瘀和攻下通便的药物相配合来组成逐瘀的方剂，使蓄积在人体下部的瘀血能通过大便这个途径排出体外。这种方法，我们称之为攻下逐瘀。

　　那么根据什么来判断下焦有瘀积呢？张仲景在《伤寒论》中提出以下几个主要的鉴别点：一是“少腹硬”或“急结”；二是“小便自利”；三是“其人如狂”。

　　“少腹硬”指的是少腹部(腹的两侧部位称少腹)摸上去不柔软，甚至比较坚硬，就像按在石块上。“急结”则是指患者自己感觉少腹部有拘急不舒的感觉。这两个症状的出现有什么意义呢？少腹部是人体肝经的走行部位，而肝是人体储藏血液的主要场所(详细参见第七章)，所以人体血液瘀滞成积往往就会在少腹部表现出“硬”或“急结”等症状。

　　“小便自利”指的就是小便通利，没有阻塞或不畅的感觉。这个症状表明人体肾与膀胱对水液的排泄功能是正常的。这就排除了因为肾与膀胱功能失调引起水分在膀胱的过度积聚而造成少腹硬或急结的可能性。所以“小便自利”可用来进一步鉴别“少腹硬”或“急结”的原因是“血积”还是“水积”。如果患者“小便自利”，那就更加明确了前面“少腹硬”或“急结”的病因是瘀血积滞，如果患者“小便不利”，那我们就要考虑是膀胱排水障碍而导致的水液积聚了。如果是水液积聚，就要采用上面讲的逐水法而不能采用攻下逐瘀的方法来治疗。

　　“其人如狂”是诊断是否有血积的重要因素。“其人如狂”的意思是指患者在情绪上表现为烦躁不安，就像要发狂一样。为什么说这个表现对血积的诊断非常有意义呢？人体中血和神志变化有密切关系。在温热病中我们也讲过，外界热邪到了“营分”和“血分”这两个层次，患者往往就会表现出某些神志异常的症状，这也说明了血的病变往往会导致人体神志的异常。所以在“少腹硬”或“急结”和“小便自利”这两个症状基础上再出现“其人如狂”的神志改变，我们就可以非常肯定地下结论了——下焦存在着血液的瘀积！这种瘀积，中医上也称为“下焦蓄血”。

　　张仲景提出的这三条主要症状虽然字数不多，但是将下焦蓄血证的病位、主症、特点、鉴别都作了交代，可谓是要言不烦的典范。对于这种下焦蓄血证，张仲景提出了两个方剂来治疗，一个是“桃核承气汤”，另一个是“抵当汤”。下面我们就来分析一下这两个方剂的配伍规律和它们之间的异同点。

　　桃核承气汤的主要成分为桃核、大黄、桂枝、甘草、芒硝。这个方子可以看作两部分。第一部分由桃核(即桃仁)、桂枝两味药组成。桃仁的功效，中医称它能“破血行瘀、润肠通便”。我们要注意一下“破血”这个词的含义，“破血”和一般的“活血”的概念是不同的，“活血”仅仅指增强血液的流动性，使血液能通畅地在血管中运行，而“破血”则是指“破除血液的积滞”。从这个“破”字上可以体会到一种融化积块、消除坚结的含义。除了“破血”，桃仁还有润肠通便的作用，这就能起到将破除的血积通过大便排出体外的效果。桃仁的这两方面特性，使它成为治疗下焦蓄血证的最佳药物。所以张仲景在桃核承气汤和抵当汤中都将桃仁作为一味重要药物来使用。桂枝的功效主要是温通经络。血液作为一种液态物质，一般遇冷凝固，遇热流动加快。所以对于血液瘀滞形成积块的下焦蓄血证来说，桂枝的温热、疏通的特性就能协助桃仁破血除积作用的发挥。第二部分由大黄、芒硝、甘草三味药组成。这三味药在中医上是一个通便的方剂，叫“调胃承气汤”，作用类似于大承气汤，但泻下作用要比大承气汤缓和。张仲景用这个方剂和桃仁、桂枝配伍，是根据下焦蓄血证的病机特点决定的。下焦蓄血证的关键在于下焦血液的瘀积而不是胃肠燥屎的停积，所以在治疗时应该以破血为主、通便为辅。这就是张仲景选择泻下作用比较缓和的调胃承气汤来和桃仁、桂枝搭配的道理所在。

　　抵当汤由虻虫、水蛭、桃仁、大黄四味药物组成。桃仁和大黄的功效我们已经讲过，这里主要来看虻虫和水蛭这两味药。张仲景选择这两味药来治疗下焦蓄血非常有意思，虻虫主要以吸食牛的血液为生，水蛭以吸食人或动物的血液为生，所以这两味药物都有“入血破血”的自然特性。除此之外，虻虫是在天上飞的动物，水蛭是在水中游的动物，具有一上一下的特点。清朝名医叶天士称此为“飞者升，走者降”，意思就是空中飞的动物具有上升的特性，地上走的动物具有下降的特性，所以虻虫和水蛭的搭配，还能起到升降气血的作用。通过升降气血，人体的气血通畅地流动起来，而血液的瘀积就能得到有效消除。

　　比较抵当汤和桃核承气汤，前者的破血作用更强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较重者，而桃核承气汤的通便作用较强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较轻但大便不通较明显者。