蒲辅周先生传给儿子的10条临证心得
明医公开课
>>>第1985课<<<
蒲辅周是已故著名中医学家，在学术上有很高的造诣。惜生前忙于诊务，亲自著述甚少。这里所选《蒲辅周医话》十则，系蒲老生前对其子志孝言传心授。虽系只言片语，但亦可窥蒲老学术思想之一斑，现公诸于世，以飨读者。
01
谈脉之常变及诊脉的价值
六三年在京同先父出诊，诊张老之脉，六脉皆大。先父说张老禀赋素厚，不能以火看待，这是六阳脉，还有一种六脉沉细如丝，亦不为病者，名六阴脉，如刘某就是这样。我的脉也经常结代，仍然活了这么多年。
一女学生，一日为我诊脉，先喜形于色，既则蹙眉不语，余笑问曰：“何如？”良久，始告曰：“我知之而不敢言。”余曰：“何也？”答曰：“四至一歇。”余微笑曰：“汝有功夫，歇止脉危，是否三四动止应六七？六七日后尔当再来。”后果来，讶其如初，问其故？余曰：“我有此脉久矣，岂可一见歇止脉即断为不治，须脉证合参”。
我在四川、北京都曾见过六脉俱浮，但从容和缓者，皆活了九十多岁。还曾见一女同志其脉细，沉取始见，但六部匀平，也长寿。所以无病之脉亦可见浮或沉。如五部脉皆虚，一部脉独实，其病为实；反之五部脉皆实，一部脉独虚者，其病为虚。可见持脉应知常达变。
《金匮》云：男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。所谓大，是大而无力或无柔和感，心脏有病者多见此脉，中医所称痰湿体形多见脉沉细，或大而鼓指，皆为气血紊乱所致。临证一定要四诊合参，切不可执一。罗天益云：“医之病，病在不思。”确为名言。
协助整理者按：“不知其常，焉知其变”，惜乎中医典籍中言变甚多，言常甚少，蒲老结合实例，不仅指出六阳脉、六阴脉是其常，就是结代脉，正常人亦有出现者。六脉皆浮，六脉皆沉，只要和缓匀平者，均属正常。临证时细心观察其常与变，认真总结，可补典籍之不足。
蒲老为海内名医，尚且不单凭脉断病。遗憾的是现在有些医生自恃高明，只凭三个指头切脉，便可洞察一切。真可谓“不用病家开口，便知病情根由”，其实这纯属江湖术。《内经》早就指出要四诊合参，不可执一。如《素问·脉要精微论》说：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑虽弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”这不是明确提出不能单凭切脉断病吗?
蒲老曾严肃地批评这种医生“自恃高明，闭目塞听，单凭切脉诊病，哗众取宠，缺乏实事求是、认真负责的科学精神，不是全心全意为人民服务的态度。同时也指出”少数患者看病，只伸手臂，考验医生三指头，不叙病之根由、病情变化等，实为自误”。这些苦口婆心的金玉良言，医者均当引以为诫。
02
谈寒热并用
治病之道，审病求因，寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之，使归于平而已。处方驳杂，皆因不肯在临证用功，粗工也。
某君曾治一喘症，寒药热药各七味，我诘问之：寒喘耶？热喘耶？抑或寒热夹杂之喘耶？寒热夹杂，虚实互见，固然可寒热并用，补泻兼施，但必需分清主次。
协助整理者按：寒热并药之方，古虽有之，但总有主次，决不是半斤八两。药乃补偏救弊之剂，是以性味之偏，调整其人阴阳之偏。若以其平而治不平，结果仍为不平，其病焉能治愈。故俗话说：“用药不投方，哪怕用船装”。
03
谈心悸、怔忡之治验
客有问及余者，心脏病可治乎？余曰：“中医无心脏病之名，而有心病之称。若是心悸、怔忡，治愈者亦不少。”一高干，心悸无休时，脉搏每分钟160余次，西医诊治无效，乃去上海求专家会诊，亦不获效。后邀余诊治，诊其脉，尺部数大，乃断为相火上炎，冲滞胞络，而致心悸昏蒙，泾与清相火涤痰热之方而安。
协助整理者按：蒲老曾对薛伯寿等谈到心动过速、心律不齐的辨证论治问题。蒲老说：“这两种病症和祖国医学心悸、怔忡有关。须分虚、实、痰、火四型。虚者面㿠白少神，气短，声音低，呼吸无力，汗出，舌淡苔白，脉细无力。治宜独参汤、人参养荣汤。实者面赤，心烦，声音急促，或汗出饮凉，舌红苔黄，脉细数有力，治宜小陷胸汤、竹叶石膏汤。痰者面微发黄，目下色黯，呼吸不和，胸闷憋气，舌苔白滑，脉沉滑，治宜六君子汤加干姜、细辛、五味子，或苏子降气汤。火者面赤，心烦，小便黄，舌红苔黄，脉滑数，治宜朱砂安神丸、温胆汤加黄连、栀子。”
此案系相火上炎挟痰阻滞胞络之心悸昏蒙，故用清相火涤痰热之方（可能是用丹溪的大补阴丸合黄连温胆汤加菖蒲之类）。
04
谈肝炎的治疗
肝炎的治疗以调理肝脾为主，不可滥用苦寒，否则中土日戕，是令其速死也，但亦不可滋补。有用黄芪补至肿胀终致不救者，盖未通调理肝脾之理耳。
又此病可多服大枣，大枣即脾之谷也，服之反不致胀，何也？胀有虚实之分，虚胀即可服之，又肝主疏泄，夫病大便不通者，调肝即可，慎勿妄施攻下。
协助整理者按：某些医者一见肝炎，不分虚实，动辄便用板兰根、大青叶、茵陈、栀子等苦寒之剂，谓其能抗肝炎病毒。每见愈抗，肝功愈然而病情愈加重。
蒲老指出应以调理肝脾为主，确系经验之谈。我们对慢性肝炎的治疗，常宗蒲老之法多可获效。即使是急性肝炎亦不得滥用苦寒伤神败胃，否则促使转为慢性。蒲老之论，真金玉良言也。
05
四逆散之治便秘
中央民族学院有维吾尔族女学生× ×，因便秘造庐求治。余诊其脉，甚为有力，认为肠中结热，由津枯血燥所致，予五仁丸合大黄、当归（其大便八九日甚至十余日一解，曾在某医院住院治疗，西医诊断为结核）。
曾治一女性之便秘，系西医诊断为肠麻痹，断为不治者。我本《内经》“肝主疏泄，脾主运化”之旨，用四逆散加白术、泽泻，两调肝脾法，1月后痊愈。
协助整理者按：四逆散主治便秘，真闻所未闻也。而蒲老用以治肠麻痹之便秘，竟获殊功，非学深识卓，焉能致此！
考四逆散出自《伤寒论·厥阴篇》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。四逆散主之。”原文并未有“便秘”一症，只有“泄利下重”症状。为何蒲老选用此方呢？
因该方有疏肝解郁，调和气机之功。而该患者之便秘又属肝郁脾滞，气机不畅所致。方证相符，故获捷效。可见蒲老读古人书而不泥古，而是领会其精神，掌握其精髓，然后灵活应用于临床，这是值得我们师法的。
06
谈麻黄附子甘草汤之治肾炎
肾炎，西医病名也。某医师有一亲属来研究院就诊，曾服五苓、五皮、肾气丸等乏效，査尿中仍然有红细胞、蛋白，身肿如故，乃延我就诊，据其人背寒股冷，乃书麻黄附子甘草汤，服数剂水肿显著减退，不治血而自止，治病重在具体情况具体分析，必须抓主要矛盾，主要矛盾解决了，其它矛盾也就迎刃而解，此病须严忌盐，可多吃豆类（三豆汤）、大枣等。
协助整理者按：麻黄附子甘草汤见《伤寒论·少阴篇》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”。此方是治少阴兼太阳之轻证。得之二三日者，言病已数日，正气较虚，故用附子、炙甘草以扶阳补虚，且缓麻黄之峻发其汗，取微汗而解。蒲老用此方治肾炎水肿，虽仍本开鬼门之法，但却不落于俗套，而抓住了本病少阴阳虚之本质。
据薛伯寿说，蒲老运用本方其脉症是：脉浮沉俱细紧或沉细弦，舌淡苔白，腰背恶寒，四肢不温，其用法是：麻黄二两，附子三两，细辛二两，共为粗末，每用四钱，水煎服。
现在某些医生往往一见血尿、蛋白，便用止血、摄蛋白之剂，故获效甚少。启示我们不要被现代的一些物理和化验检查所惑，而应着重用中医理论分析其病机。只要“谨守病机，各司其属”一切问题就可迎刃而解。
07
谈五味子等之治神经衰弱
有神经衰弱患者，又兼高血压，习以五味子一味大剂服之，初尚有效，后则无功，余尝曰：此药岂可久服，酸收敛甚，必成瘾。已而果然，急延余诊，乃用五苓散加通草而愈。
凡有病失眠来求诊者，某君即处以龙骨、牡蛎、枣仁、枣皮等安神养肝肾类药物。余问曰：为何用此药耶？彼答曰：虚也。余看过不少失眠病人，并无明显虚象，甚至有属实者。胃中不和，忧思伤脾，皆足以导致不眠，何得一见失眠即安神、滋补？治病之要，贵在临证布思，方不致落于俗套。
协助整理者按：蒲老治病，一贯主张辨证施治，单用五味子治神经衰弱，对于阴虚患者或许有效，但单味药久服，失去制约，难免无副作用。
关于蒲老对神经衰弱的治疗，薛伯寿等曾选两案。一案是失眠、耳鸣、纳差，脉证属阴虚脾弱，肝脾失调，用四君加养肝之品，肝脾合治；一案是头痛，心烦，舌红，脉弦数有力，属肝胆火盛。故仿龙胆泻肝汤之意，泻肝清热，兼养肝阴。可见证分虚实，治有补泻，对于症情复杂多变者，单靠一味药，岂能获长久之效!
08
谈巴豆中毒之解救
巴豆，峻猛之药也，我尝谓：治“冷寒积久”非此斩关夺将之药不可奏功。用之得当，效同桴鼓。然用法用量均宜万分谨慎。某君曾治一高干子弟，用巴豆霜一钱，两次分服，一服即吐泻交作，人渐脱形。余曰：一分犹嫌其多，何鲁莽之甚也。急用大半夏汤以安脾胃，继以异功，调理数月始见康痊。
协助整理者按：剧毒药物，剂量应严加掌握。用时不仅要看到邪实的一面，还应详察患者的体质。体质弱，正气虚，虽邪实盛，亦不可妄用。某君的教训，值得记取。
09
谈泡参可代人参
党参，即上党人参也，大约唐以前人参皆指党参而言。我尝说：家乡梓潼所产生泡参亦不错，虽味淡力薄，大剂亦可代之。我早年业医蓉城时，每用泡参代人参。盖泡参形同人参，甘淡补气，补虚而不恋邪，价廉而物美。
有一崩漏患者，我在救阳固脱方中即重用泡参一两代人参，而获全功。望勿以力薄不堪重任目之。
协助整理者按：某些医生为迎合病人，便投其所好，动辄以红参、高丽参与之。蒲老泡参代人参的经验可贵，况人参用之不当同样可加重病情，甚至有生命危险，正如清·徐灵胎所说：“人参杀人无过，大黄救人无功”。
10
山茱萸治湿痹解
湿为阴邪，但中于人体之后亦随人之气质而变化，化热后一样要伤阴，又治湿皆属燥药，过用亦可导致伤阴，所以《本经》谓：“山茱萸逐寒湿痹。”以阴愈伤，液愈枯，筋愈急矣。
协助整理者按：山茱萸，甘酸化阴，乃滋养肾肝之阴的佳品。为何《神农本草经》谓能“逐寒湿痹”呢？蒲老的解释，说明山茱萸是用于寒湿痹化热伤阴或过用祛风除湿的温燥之剂伤阴，寒湿虽去，阴液已伤，筋经失濡，关节仍拘急不利，故用山茱萸滋液缓急以善其后。正如《伤寒论》用芍药甘草汤，酸甘化阴，以治因发汗太过所致的“脚挛急”，其意相同。