生姜干姜同用，叶天士“二姜”药对临证应用经验分享

叶天士用药精妙，囫囵吞枣则难得其全，唯有从小处着手，精读细研，方能渐窥其学，研其药对为捷径之一。

“二姜”药对即生姜、干姜同用之配伍经验，取二药之用，而功显效彰。

诠药

中药姜为姜科植物姜的根茎，中医学根据临床需要及炮制特点，将姜类中药分为生姜、干姜、炮姜、煨姜、姜炭等。生姜为新鲜的药用姜，秋、冬季采挖，除去须根和泥沙，生姜捣汁为生姜汁；生姜晒干或低温干燥为干姜；淡干姜是生姜用沸水泡浸，干燥后应用之品；炮姜为干姜砂烫或炒制而成，煨姜则由干姜或生姜煨制而成；姜炭则为姜的炒炭制品。姜类中药取药虽同，然炮制方法不同，功效有异，《得配本草·干姜》载：“生则逐寒邪而发散，熟则除胃冷而守中”、“凡入药并宜炮用。入止泻药，煨用。入温中药，炮用。入止血药，炒炭用”，此论诠之甚详。

生姜、干姜同用最早见于张仲景《伤寒论》生姜泻心汤，叶天士师法仲景仿生姜泻心汤，常以干姜配生姜同用，然又不拘于张仲景之用。“二姜”药对亦见于孟河医家贺季衡治疗痰饮久积肺络哮喘，选方小青龙汤化裁发时用药，以干姜、姜汁同用。“遂于叶氏之学”的清代岭南医家潘名熊亦有二姜同用之配伍，《评琴书屋医略·疟症》载：“寒加生姜、煨姜”。

“二姜”五用

叶天士“二姜”药对其用有五：第一，温脾和胃。生姜辛香开胃，干姜温热暖脾，一脾一胃，脏腑同调；第二，通阳泄浊。生姜偏发散，干姜擅温中，此二姜与附子同用，通利三焦阳气，《临证指南医案·噎膈反胃》载：“姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳皆通耳”；第三，泻心汤法。叶天士法生姜泻心汤而用“二姜”，《伤寒论》载：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”，生姜和胃降逆，干姜蠲饮散痞，消痞逐饮，《伤寒大白·痞满》载：“故用生姜佐干姜和胃阳，此以痰热方中化出逐寒饮之法”；第四，进退黄连汤法。此叶天士师法喻嘉言之法，《医门法律·进退黄连汤方论》载：“表里之邪，则用生姜之辛以散之；上下之邪，则用干姜之辣以开之”，生姜、干姜同用散表里、开上下；第五，赋丸成形。叶天士善用丸剂，常以姜汁和丸或泛丸，故亦见二姜同用。

医案举例

《临证指南医案·脾胃》中记载一则病案：“周，四二，脉缓弱，脘中痛胀，呕涌清涎。是脾胃阳微，得之积劳。午后病甚，阳不用事也。大凡脾阳宜动则运，温补极是，而守中及腻滞皆非，其通腑阳间佐用之。人参，半夏，茯苓，生益智，生姜汁，淡干姜。大便不爽。间用半硫丸。”

脘痛之疾，症见脘中痛胀，呕吐清涎，脉缓弱，病因积劳，脾胃阳虚机括也，又有午后病甚，阳衰而病加，则病机更明。遵脏腑生理特性，“大凡脾阳宜动则运，温补极是”，脾阳宜动，胃阳宜通，医理得明。补脾疏胃法是叶天士治疗脾胃病常用治法，此案以补脾阳为主，通胃阳为佐，温脾和胃。方中人参补脾胃之气，生益智仁、淡干姜温脾阳，茯苓、生姜通胃阳，半夏健脾和胃，叶天士有言“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”。此方亦可视生姜泻心汤变方也，叶天士取辛开、甘补，而去苦清。

《临证指南医案·噎膈反胃》载一病案：“毛，老年形消，不食不便，气冲涌涎，乃关格之症。议用进退黄连汤。”叶天士方用川连、淡干姜、半夏、姜汁、人参、茯苓、附子、生白芍。

关格是以小便不通与呕吐并见为主要表现的危重病证，年老形衰，证见不食不便，气冲涌涎，显然关格矣。《中医内科学》于关格一病分三证，此案当属脾肾阳虚，湿浊内蕴。叶天士审病明机，选方进退黄连汤。喻嘉言谓：“至于丹田胸中之邪，则在于上下，而不为表里，即变柴胡汤为黄连汤，和其上下，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜代生姜。饮入胃中，亦听胃气之上下敷布，故不问上热下寒，上寒下热，皆可治之也。夫表里之邪，则用柴胡、黄芩；上下之邪，则用桂枝、黄连；表里之邪，则用生姜之辛以散之；上下之邪，则用干姜之辣以开之，仲景圣法灼然矣。”此案病在里而无表，故取和其上下之用意，进退黄连汤去桂枝、大枣，加茯苓、附子、生白芍，方中加附子取“姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳皆通耳”用意，配合茯苓、半夏，通脾胃之阳，泄壅阻湿浊，黄连降逆燥湿，生白芍削减姜附燥烈之性，又有利小便之用，与张仲景真武汤白芍之用甚为相仿。进退黄连汤乃喻嘉言变化张仲景黄连汤之法，叶天士得之，又施以变化，用于临证。