骨科精读 | 脆性骨折术后如何预防骨松？看看这10条专家意见！
骨质疏松症是一种全身性的骨骼系统疾病，根据其发病原因可分为原发性骨质疏松和继发性骨质疏松两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症引起的脆性骨折所制定。
一、推荐意见 ：做好围术期患者健康宣教工作
对于发生脆性骨折的患者，建议在围术期应做好宣教工作。住院期间是宣教的黄金时间，医护应充分与患者及家属做好沟通，明确告知脆性骨折患者属于严重骨质疏松人群，骨折后1-2年再发骨折风险极高；反复的骨折会降低生活自理能力、并且降低预期寿命；骨质疏松症是一种慢性疾病，带病生存时间长，需要有效干预和长期管理。
二、推荐意见：补充足量的钙和维生素Ｄ
足量钙和维生素D的摄入可以减少骨折风险，也是抗骨质疏松药物治疗的基础。钙和维生素D的每日最佳摄入量尚不明确。能从饮食摄取足够钙的绝经后妇女不需要额外补充钙剂。钙的单日总摄入量（饮食加补充剂）不应超过2000mg，摄入过多可能会产生不良反应，包括增加肾结石和心血管疾病的风险。过量的维生素D摄入，特别是与钙剂联合使用，也可能会引起高钙血症、高钙尿和肾结石等并发症。对于膳食摄入量不足的患者，建议使用钙和维生素D补充剂作为基础治疗。
三、推荐意见：身体条件允许时合理锻炼
锻炼可以增加骨的合成代谢，可减少跌倒风险，并可有效降低老年人的整体骨折发生风险，特别是老年女性髋部骨折的发生风险。虽然锻炼对骨密度提升作用有限，但仍建议患有骨质疏松症患者选择可负担且能够长期坚持的负重锻炼方式。
四、推荐意见：建议所有脆性骨折术后的患者戒烟、避免酗酒
吸烟可加速骨流失，并影响某些抗骨质疏松药物（如雌激素类）的治疗效果，因此建议所有脆性骨折术后的患者进行戒烟。此外，患者应该避免酗酒，如果可能，应避免长期服用可以增加骨丢失的药物（如糖皮质激素类等）。
五、推荐意见：所有脆性骨折术后患者均应行规范化抗骨质疏松药物治疗
现有研究证实，近期的脆性骨折患者再骨折风险显著升高。其中，对于椎体和髋部骨折患者，均有充足证据证实药物治疗可以显著降低二次骨折风险。患者可在术后全身情况稳定后进行抗骨质疏松治疗。
抗骨质疏松类药物主要分抗骨吸收药物和促合成药物两类。双膦酸盐类（包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠和唑来膦酸等）、地舒单抗、选择性雌激素受体调节剂、激素类药物均属于抗骨吸收药物。双膦酸盐类药物能特异的与骨质中的羟基磷灰石结合，抑制破骨细胞活性，从而减少骨质吸收。
地舒单抗是一种人免疫球蛋白G2单克隆抗体，能够靶向抑制核因子-κＢ受体活化因子配体，从而抑制破骨细胞功能，减少骨质吸收；选择性雌激素受体调节剂是一类非甾体化合物，能与雌激素受体结合，依据靶组织和激素内环境的不同，表现为雌激素激动剂和（或）雌激素拮抗剂。促合成药物以甲状旁腺激素类似物（特立帕肽）为代表。特立帕肽是人甲状旁腺素PTH的氨基酸片段，具有促进骨形成的作用。
另有一些药物因副作用大或降低骨折风险作用相对较弱，一般不作为高危或极高危人群的治疗首选，各类药物特点及副作用见附表２。
需要注意的是，目前所有抗骨质疏松治疗均应建立在每日足量钙和维生素D摄入的基础上进行，以确保治疗效果。
抗骨质疏松药物的联合治疗与序贯治疗目前尚缺少高质量循证医学证据。序贯治疗方面，由于骨质疏松症属于慢性疾病，患者带病生存时间长，随着人群寿命的延长，序贯治疗在临床实践中有需要，但是目前最优的治疗顺序尚不明确。有少量研究表明，抗骨吸收药物使用之后，使用特立帕肽存在髋部骨密度下降的现象。
因此有学者推荐，对于有条件的患者，可先使用促骨形成药物，然后再使用抗骨吸收药物。联合治疗方面,小样本研究提示：地舒单抗与特立帕肽联用可以显著增加骨密度，但是缺少降低再骨折风险方面的数据，该方案在极高危人群中的疗效和安全性有待进一步研究。
促合成药物与其它抗骨吸收药物（雌激素、双膦酸盐类药物等）联合使用同样缺少足够证据，现有研究表明：促合成药物与其他抗骨吸收药物对骨密度提升作用有限，由于缺少降低骨折风险方面数据，上述联合策略有待进一步研究。
六、推荐意见：脆性骨折术后抗骨质疏松治疗可以优先考虑抗骨吸收药物
口服双膦酸盐类药物因其安全性，有效性和经济性等多方面原因可作为脆性骨折术后抗骨质疏松药物治疗的首选药物，地舒单抗因其良好的安全性及有效性可作为另一种选择。
双膦酸盐类药物已在多项大型临床研究中证实了其有效性和安全性，这类药物可有效降低患者椎体、非椎体和髋部骨折风险。应在完善必要的生化检查、纠正电解质异常、排除继发性骨质疏松症后尽早开始抗骨质疏松治疗，首选口服药物，如阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐。
脆性骨折术后患者可以站立或坐直30min以上则可以启动口服双膦酸盐类药物治疗。口服双膦酸盐类药物副反应发生率较低，主要以轻度上消化道症状为主，罕见的副反应包括不典型股骨骨折和下颌骨坏死，这类并发症发生可能与双膦酸盐类药物长期使用有关。
双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞活性来抑制骨吸收。骨折二期愈合的骨痂塑型期，需要成骨细胞与破骨细胞协同发挥作用，所以理论上讲双膦酸盐类药物有可能会妨碍骨折的愈合。
但事实上多数临床试验均未表明双膦酸盐类药物影响骨折愈合，HORIZON复发性骨折试验分析显示，在髋部骨折修复术后早期（2周内）、2-4周、4-6周或6周后应用唑来膦酸，唑来膦酸组与安慰剂组的骨折不愈合率无差异。这一结果为脆性骨折术后早期药物治疗提供了依据。
口服双膦酸药物使用的禁忌证有如下几点：
①导致食管排空异常的食管疾病或术后状态，
②不能站立或坐直30min以上，
③慢性肾脏病，
④低钙血症，
⑤药物过敏。
如果患者不能坐起或消化道无法耐受，可以选择静脉注射唑来膦酸。
七、推荐意见：对不能耐受口服双膦酸盐类药物的患者可使用静脉双膦酸盐或使用地舒单抗、促合成药物
对于无法耐受口服双膦酸盐的患者，可以选择唑来膦酸、地舒单抗或特立帕肽，具体需要根据患者骨质情况及身体状况、疗效、不良反应和患者个人偏好综合决定。
唑来膦酸使用时可能会出现一过性流感样症状，特别是初次使用的患者，需要医生与患者沟通并积极对症处理；对于骨折高风险人群，也可以选择地舒单抗，特别是合并肾功能受损的患者，但地舒单抗停药后椎体骨折风险升高，需要患者长期使用，临床医生应结合实际情况综合决策。
对于骨折风险极高的人群，特别是合并椎体多处骨折的绝经后女性，可以使用促合成药物特立帕肽。研究证实特立帕肽类药物比双膦酸盐类药物能够更有效地降低骨折风险，长期用药的安全性也得到验证。特立帕肽需每日皮下给药，且单剂价格昂贵，从其有创的给药方式和经济性考量，可能会降低患者长期用药的依从性。
八、推荐意见：针对特定类型患者可选择性雌激素受体调节剂或激素治疗
选择性雌激素受体调节剂类药物可降低腰椎骨折风险。我们推荐将其用于不耐受任何双膦酸盐、地舒单抗或不能使用特立帕肽且深静脉血栓发生风险较低的患者，或是浸润性乳腺癌风险较高的女性患者。
雌激素-孕激素联合治疗虽然能够降低骨折风险，但其代价是增加了发生乳腺癌、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中和静脉血栓栓塞症的风险；若单独使用雌激素治疗，虽然不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病和乳腺癌的发生风险，但仍增加脑卒中和深静脉血栓的发生风险。对于脆性骨折人群，激素替代疗法不推荐为首选治疗，仅适用于不能耐受其他药物治疗或需同时治疗更年期综合征的较为年轻的女性患者。
九、推荐意见 ：抗骨质疏松药物需遵循明确用药时长
双膦酸盐类药物使用时长需遵循的一般原则是：使用阿仑膦酸类或利塞膦酸类5年或唑来膦酸3年后，根据骨折风险评估来决定是否继续使用。对于有脆性骨折病史的患者，这类人群属于骨质疏松的严重阶段，再骨折风险高。双膦酸盐治疗可持3-5年，评估风险和收益后决定后续治疗方案，后续的治疗方案包括：维持治疗、更换药物以及药物假期。对再骨折风险高的患者应再使用５年的双膦酸盐治疗；对再骨折低风险的患者可考虑药物假期，但药物假期何时启动以及持续多久尚存在争议，仍需进一步高质量询证医学证据。
学术界认为采用药物假期可能在疗效和不良事件之间取得平衡。脆性骨折术后患者属于高风险或极高风险人群，必要时可使用双膦酸盐治疗6-10年再行评估。
甲状旁腺激素相关蛋白类似物的治疗时间不应超过24个月。治疗时间超过2年药物效果未经证实、有骨肉瘤发生的潜在风险。停用特立帕肽后，仍有骨折高风险的患者，可在停药后开始双膦酸盐药物治疗。不能耐受口服或静脉给予双膦酸盐类的患者，可选用地舒单抗（用于女性或男性）或雷洛昔芬（仅用于女性）。
地舒单抗能够增加骨密度，并降低骨折风险。地舒单抗需长期使用，FREEDOM研究表明，持续使用地舒单抗10年，BMD仍维持增长。而停用地舒单抗会导致快速的骨丢失、存在潜在腰椎骨折风险增加的可能。地舒单抗使用方法为每6个月1次。因此，如果地舒单抗治疗推迟超过2-3个月或停用，应给予其他抗骨吸收药物（如双膦酸盐类药物）以预防快速骨丢失和椎体骨折。
十、推荐意见：需定期对抗骨质疏松治疗效果 进行评价决定后续治疗方案
定期对患者进行疗效评价可以判断抗骨质疏松治疗效果。
在药物治疗期间应定期监测血清维生素D3、血钙、尿钙等。此外，药物治疗前后可完善BMD检测，为后续疗效判断提供基线参考标准，但不应为了完善BMD检查而延误抗骨质疏松药物的启动。
治疗早期可通过观察骨转换生化标志物来了解药物作用效果、评估疗效和患者用药依从性。疗效评价的监测时间点尚存有争议，可以考虑在抗骨质疏松治疗后1-2年后，每1-2年复查骨密度，每3-6个月酌情复查骨转换指标。
如果疗效肯定可适当延长监测间隔。经过规范的抗骨质疏松治疗后，患者仍出现持续的骨密度减低或多次脆性骨折的发生，应考虑再次排查继发性骨质疏松症的可能
内容来源于中华创伤骨科杂志 2021年2月第23卷第2期