『名医经验』陈宝贵临证经验 创伤性脑损伤:补气化瘀开窍
创伤性脑损伤（TBI）是世界性的多发疾病，也是死亡率和致残率最高的疾病之一。目前TBI的发生率有明显上升趋势。手术治疗TBI虽然有效，但中医药参与后能够明显提高临床疗效，降低致残率及致死率。陈宝贵医师临证四十余年，用补气化瘀开窍法在TBI治疗中取得良好临床疗效。
创伤性脑损伤的病因病机
颅脑创伤常见的症状有头痛、恶心、呕吐、运动功能障碍、意识障碍、颅内出血、瞳孔改变等。结合古代文献和大量临床案例，陈宝贵医师指出：“百病之始，皆本于神”。脑为元神之府，神之所主，主人体一切生命活动的外在表现。颅脑创伤，元神受损致气泄、气虚、气脱而出现昏迷、烦躁等症状。气虚、气脱而脏腑功能失调，故心气不足，心神失养，神明不安。正气不足，运化无力则津液停滞、痰浊凝聚，致清窍蒙蔽而神识不清；创伤后脑髓受损，神气涣散，元神失养，神机失用，遂出现头痛、头晕、哭笑无常、语言错乱、智力下降、忧郁焦虑、记忆力减退或丧失、注意力不集中、消极悲观诸症。颅脑创伤后，元神受损，气血耗伤而出现运动功能障碍。而且TBI属突发而至，惊则气下，恐则气乱，而致气机逆乱，进而出现气行失常，血不循经，导致瘀血形成。又气机逆乱则升降失司，清阳不升、浊阴不降则头痛、头晕、恶心呕吐。形伤肿而发生脑府肿胀；气伤形则瘀血阻滞而头痛。中度以上颅脑创伤多伴有颅内出血，离经之血即为瘀血，气虚则血瘀更甚，气虚和瘀血胶着为患，导致瘀血阻塞脑络，瘀血不去，新血不生而更加重气血亏虚。综上所述，TBI急性期出现气机逆乱而气泄、气脱，进而变证丛生。故气虚血瘀、脑窍闭阻为TBI的主要病机。
创伤性脑损伤的用药特点
依据TBI急性期气虚血瘀、脑窍闭阻的主要病机，陈宝贵医师拟定TBI急性期的治疗大法为补气化瘀开窍法。
气为血之帅，气虚则血无所附而妄行，导致出血，出血伤阴络，则为血积、血块、肌肉青黯。此脏腑亏损，经髓失职，大补元气，方有生者。陈宝贵医师常用人参、鹿角、丹参、灵芝、川芎、菖蒲、五味子等药组方加减。人参善补元气，《本经》载人参“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。《药性论》载：“主五脏气不足，五劳七伤，虚损痿弱，补五脏六腑，保中守神”。《薛氏医案》曰：“重伤昏愦者，急灌以独参汤。虽内有瘀血切不可下，恐因泻而亡阴也。若元气虚甚者，尤不可下”。除用人参大补元气外，陈宝贵医师常用鹿角配人参以增加益气扶正之功。盖鹿角，味咸，性温，归肝、肾经，补肾阳，益精血，强筋骨。《新修本草》称鹿角补五脏不足之气。《千金·食治》载“（鹿角）屑，服方寸匕，日三，益气力，强骨髓，补绝伤”。《本草纲目》称“鹿角，生用则散热行血，消肿辟邪，熟用则益肾补虚，强精活血，令人少睡，益乏力，通神明”。临证又常配用灵芝。盖灵芝，味甘，性平，归心、肺、脾经。功能益气血，安心神，健脾胃。《本经》载“赤芝主胸中结，益心气，补中，增智慧，不忘。紫芝主耳聋，利关节，保神，益精气，坚筋骨，好颜色。”
中度以上TBI多伴有颅内出血。离经之血即为瘀血，气虚则血瘀更甚，两者相互为患，最后致瘀阻脑络。丹参，味苦，性凉。归心、心包、肝经。功能活血祛瘀，调经止痛，养血安神，凉血消痈。且丹参的苦凉能牵制人参、鹿角、菖蒲的温燥。《日华子本草》载丹参“养神定志，通利关脉，生肌长肉，破宿血，生心血”。《滇南本草》载：“补心生血，养心定志，安神宁心，健忘怔忡，惊悸不寐”。川芎，味辛，性温。归肝、胆、心包经。功能活血化瘀，行气开郁，祛风止痛。该药为血中之气药，上行巅顶，下行血海，引诸药上通下达，归脏腑，入经络。《药性论》载川芎“治腰脚软弱，半身不遂”。《珍珠囊》载：“散诸经之风，治头痛，颈痛，上行头角，助清阳之气，止痛；下行血海，养新生之血，调经”。《本草纲目》称川芎“血中气药也，肝苦急，以辛补之，故血虚者宜之，辛以散之，故气郁者宜之”。
清窍被蒙，神机失用，急需开窍醒神。石菖蒲开窍豁痰，化湿和中，消肿止痛，治神昏、健忘、耳聋。《本经》载：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”。《别录》载：“聪耳目，益心智，高志不老”。《遵生八笺·灵秘丹药》：“能开智慧，添神明”。陈宝贵医师指出，TBI时应用石菖蒲用量须大，每剂用量应达到30克，如此方能取得良好临床疗效。临证时常用菖蒲配五味子，开窍与安神并用。且五味子的酸性能抑制菖蒲、川芎辛散太过之虞。五味子，味酸，性温，归肺、心、肾经。功能收敛固涩，益气生津，宁心安神。《本经》载：“主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴”。《药性论》载：“补诸虚劳，令人体悦泽”。李东垣曰“补元气不足，收耗散之气，敛瞳子散大”。
典型病例
刘某，男，21岁。主因“车祸后意识不清1小时余”于2007年7月29日入院。查体：BP：120/80mmHg，昏睡，双侧瞳孔不等大，左：右=3mm:1.5mm，对光反射迟钝。颜面部肿胀，四肢刺激下可动，双巴氏征（±）。舌质暗，苔薄白，脉细。GCS：9分。辅助检查：①头颅及胸部CT（07-29）：蛛网膜下腔出血；左侧上颌窦积液；左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨质欠规整，建议CT局部薄扫；左侧颧弓骨质欠规整，建议颧弓CT扫描；左侧颜面部皮下软组织肿胀伴积气；胸部CT平扫未见确切异常。②头颅CT平扫（08-01）：与①头颅CT比较：蛛网膜下腔出血略见吸收，余与原片比较未见明显变化。③眼眶CT平扫、下颌骨三维CT（08-05）：左眶外侧壁、左侧颧弓、左侧上颌窦前壁及后外侧壁骨折；左侧下颌角及右侧髁突骨折。④头颅CT平扫（08-14）：与②头颅CT比较：蛛网膜下腔出血基本吸收，余与原片比较未见明显变化。
患者入院后西医予创伤性脑损伤常规治疗，中医治以补气化瘀开窍之法，具体中药处方如下：人参15g、鹿角片10g、灵芝15g、丹参20g、川芎10g、石菖蒲30g、五味子5g，水煎300毫升，日一剂，早中晚鼻饲。患者于入院3天时，神志转清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。GCS：12分。诉时有头晕、腰酸，人参减至10g，加山萸肉15g，中药改为口服，日一剂，入院1周后给予下颌体骨折切开复位内固定术，患者纳差，舌暗淡，脉沉细，中药加山药20g、白术10g、当归15g，继续治疗15天后，症状明显好转，GCS：14分，继服中药半月，患者住院1月后出院，GCS：15分，未遗留明显后遗症。
按：创伤实乃客邪，创伤突发而至，客邪猝然中人，病起急骤危重，正气突然暴绝，五脏气机闭塞，神明被扰，神机失用，而见神志改变。故创伤后“气虚”乃发病之重要病机特点，补益五脏，大补元气之法对于创伤后患者至关重要。临床用人参配鹿角大补元气。韩袤曰：“人参炼膏，回元气于若无有之乡”。《鸡峰普济方·卷七》载鹿角能“壮筋骨，实下元，安魂定魄，却老延年，补壮腰膝，久服益气轻身不饥者”。TBI时，除外力直接导致损伤灶的脑组织破坏外，位于其周边的脑细胞也有不同程度的损伤，这些细胞虽然没有达到坏死的程度，但是在微循环紊乱的情况下，则会引起严重的继发性脑损伤。活血化瘀法不但具有促凝血、抗凝血的双向调节作用，还具有保护多种凝血因子不被激活的作用，而且具有抑制血小板、白细胞释放血栓素等有害血管活性介质。临证时予丹参、川芎活血祛瘀。《本经》载丹参：“破癥除瘕，止烦满，益气”。《日华子本草》载川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血长肉”。患者入院时昏迷，双侧瞳仁不等大，故用菖蒲开窍醒神。《本草新编》载菖蒲：“开心窍必须佐以人参，治善忘，非人参为君亦不能两有奇验也”。上方以人参为君，石菖蒲、鹿角为臣，灵芝、丹参、五味子为佐，川芎为使，共奏补益五脏精气，化瘀祛痰，开窍通络之功。经治疗3天后，患者神志转清，故减少人参用量，诉头晕、腰酸，《别录》载山萸肉“强阴，益精，安五脏，通九窍，明目，强力”。故加山萸肉以补益肝肾。脾胃为气血生化之源，脾虚日久，气血生化乏源，故见气血两虚之象，纳差，舌暗淡，脉沉细皆乃脾虚血虚之象，故加用山药、白术、当归益气健脾，养血活血。
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