王四进老师讲伤寒论（22）

第二十二讲   讲于2014年12月14日

第五十条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也”。麻黄汤证应该用汗解，但是尺脉是迟脉，就是跳得比较慢。真正迟脉整个脉都跳得慢，不但是尺中慢而无力，那是他的肾气和小肠的力量不足了。这种情况下就不要发汗，血亏荣气不足了，也可能不一定慢。主要是没有力量，浮紧脉往往都偏点快，不会迟的，这是指迟脉没有根。比方促脉按《濒湖脉诀》说就是跳的比较快，时一止，会停一下。但是张仲景说的不是这个意思，就是那种跳得比较的慌张的脉，而且寸脉比较大。不是时快时慢，而是心脏本来没有力量，但还是努力去解表。心气不够心脏就比较慌张，不是有力或无力，心脏使劲儿跳就只有寸脉大了。数脉是有力量、有节奏、有神气，促脉病人是心脏弱，或者冠状动脉供血不足。迟脉候下焦也候小肠，小肠是荣血的，气血生化的地方。迟脉不足证明小肠里没有火，如果发汗就会伤到心肾之气。这就可见张仲景用药是胆大而心细的，但都有他的规矩，这就是临床要拿捏那个度。要恰如其分的用药，这就是中道、中庸、平衡，无过与不及。尺中迟强发虚人汗，多汗者无血，出汗就会伤到营血，有竭阴之病。

第五十一条，“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。十七”。言外之意肯定是无汗，有汗就是桂枝汤了。上一条是尺中迟，这一条肯定是尺中不迟，迟脉比较有力量。他重复有他的用意，是连着上一条的。

第五十二条，“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。十八”。那一条是迟，这一条肯定是浮紧数，在无汗的情况下使用麻黄汤。一般的感冒脉都会偏数，脉浮而迟那就是人体太弱了，就不适合麻黄汤了，这是为后面的小建中汤和新加汤打基础的。

第五十三条，“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。十九”。这个人有病，自己老是好出汗，虽然他的荣气调和了，但是他的卫气不和荣气相和，就是营卫不和了。营气是卫气的根，卫气保护营气，不让营血跑到血管之外，也是阴阳交合的关系。卫气受到风邪或风热的袭击了，卫气去抗表了营血没事，这就会造成营卫不和。这种病不是太阳病，温病派说是阳虚自汗、阴虚盗汗，他们用玉屏风散，有黄芪、白术、防风这三味药。他们认为是卫气虚，用黄芪补卫气去固表，咱们经方派说是营卫不和，用桂枝汤去调和营卫。再发次汗他的营卫就管用调和了，病就好了，这就是发汗止汗法。这就不一定是表证了，没有病在脏腑。有人会定时发汗，比如一到早晨头醒的时候就出一次汗，用桂枝汤再发汗第二天就不出汗了。

第五十四条，“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。二十”。很多病是定点发热，内脏里没有病，这也是一种卫气不和的表现。定时发作不一定发热，荨麻疹等病一到晚上就厉害，白天就没有了。或者是到那个点就哮喘，还有到那个点身上就会痒，或者到一定时间胳膊疼。因为卫气在一天中要转多少圈，到了那个点，该他值班它不值班，就反映出来一些症状。西医就说是植物神经紊乱，有淤血也会到晚上如狂、谵语、说鬼话，那就是脏腑有了别的病了。

第五十五条，“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。二十一”。鼻子破了应该解了，还是感冒发烧那就是自身阳气没有调和过来，鼻子出血不多没有治好还要用麻黄汤。

第五十六条，“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者必衄，宜桂枝汤。二十二”。五六日不大便，头疼又发烧肯定是不恶寒，没有表证了。肯定是阳明腑实证，大肠热气会冲到头上，额头疼或整个头疼。可能会大汗出、烦躁、热，还得摸摸他的肚子硬不硬。按着硬会疼他就拒按，证明有实才能泻，没有实就是阳明经证的白虎汤证，那就不要泻。承气汤证肯定是小便黄，需要下还得问他的小便黄不黄，小便不黄里面有实也不要下。可以用大黄附子细辛汤清下，那就是少阴便结了，附子和细辛温少阴。属于寒证大肠不蠕动了，很多小女孩大便秘结，老吃凉东西，一天八杯水。或者是心脏本身的力量差，肠道不蠕动也会六七天不大便，但是不难受、无所苦、不心烦口渴。小便清就是还在表上，没有入到阳明经，还有给他解表。

第五十七条，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。二十三”。麻黄汤证发汗以后，过了半天又烧起来了，又烦躁起来了。脉还是挺快，病没有好还需要发汗，不可能一次就治好了。因为人和人的体质不一样，脉浮证明还在表，而且尺脉不迟，还可以攻。

第五十八条，“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。就是各种病不管什么病，如果发复发汗，或者吐了或者下了，或者反复出血了、亡津液了，阴阳自和是他自己恢复了。比如他自己感冒病了以后盖上被子睡了一觉，微微出了一身小汗好了，但是没用药，说明人自身有不可忽视的阴阳平衡的机制和自我恢复的能力。我们除了用药帮助还要注重病人自身的调养，让他喝点稀粥啊，不吃生冷油腻、恶臭的食物，一定要休息好，这都是后期调养非常需要注意的关键。人身自有大药存，人睡觉休息是他自身在修复，这时候不要再把他叫起来喝顿药吧，那是不对的。

第五十九条，“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”。下了以后病没好，又给他发了一次汗，出现小便不利了。那就是伤津液、伤阳气太厉害了，小便都没有了，人体自我保护了。一天尿一两次太少了，就不能再发汗、再泻了，就不要再治了。古代也没有输液的办法，就让他喝点米粥养养胃气，补充点津液。该用猛药用猛药，该缓的时候要缓，该养的时候就要养。辨证论治思路非常大胆谨慎，一步一步怎样保护、怎样调养，小便利了证明人体津液恢复了，病就好了，要时刻观察人体的正气和津液。

第六十条，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也”。这还是说又让他拉大便泻下，又发汗就会一阵阵发冷，津液伤了也就伤到阳气了嘛。摸脉成了微细脉了，这时候就不要在用药了，即使用药也别再发汗、泻下了。因为他里外都弱得不行了，病要往三阴走了，脉微细、旦欲寐就成了四逆汤证了，就是人为制造了一个少阴证了。少阴证如果不治疗多少年好不了，我开始行医的时候，一个朋友的了少阴证。当时不懂就给他输了一个星期液，不咳嗽了，但还是又发烧又是少阴沉脉，我就非常纠结。后来学了《伤寒论》明白了，病人浑身没劲儿，难受得就跟死了一样。前段时间他又找我，我一看又是少阴脉，多年来他以感冒就是少阴脉，病好了症状没有了脉上还是不行。我就给他用了麻附辛或麻附甘，如果有了别的症状就可以合方，咳嗽、肺热、黄痰就是少阴合并太阳，就要麻杏石甘汤加上附子，一定要给他合上少阴的方子。他吃了三副药就精神了，也不要死难受了，脉也上来了。他多是三十七度五的低烧，他就非常难受了，他的心肾力量不足是烧不起来的。你用热药提起阳气就不烧了，你越用凉药、发汗他越烧，退烧药尼美舒利就把他放倒了。用点艾美克也受不了，就是雪上加霜了，一身大汗就起不来了。

如果他的嗓子还疼证明太阳证还有，可以用麻附辛加上桔梗，那就成了桔梗甘草汤和麻附甘的合方了。如果觉得还有热证，可以加点黄芩清上热、右降少阳，让他的浮阳归根。这时他少阴化热，少阴寒化的嗓子疼可以用半夏散，有半夏、桂枝、甘草。少阴脉发烧你怕不保险就用正天丸，虽然有效但不如麻黄附子细辛汤来得快。烧退了证明有效了，如果热证用热药马上就烧得厉害了，阳明证用附子马上就会口舌生疮了。

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