真武汤辨治阳虚水泛型儿童抽动障碍探讨

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儿童抽动障碍多从肝风亢动、痰火扰神、气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动等方面辨治。笔者认为本病责之阳气虚损、水气内停，用真武汤辨治临床可以收到较好疗效。

【摘要】提出儿童抽动障碍病机为阳气虚损、水气内停，可予真武汤辨治。指出儿童元阳不足，阳气虚损，则无以养神柔筋；阳虚推动温煦无力，水液代谢敷布失常，水气客于筋脉肌肉，筋脉挛急，则肌肉抽动；水气上扰，蒙蔽神明，则出现精神障碍。儿童抽动障碍涉及精神与运动障碍两方面，真武汤温脾肾、利水气、舒筋脉、益精神，能有效辨治阳虚水泛型儿童抽动障碍，临床应用取得良好效果。附验案一则。

抽动障碍是一种发病于儿童、以抽动为主要表现的神经精神疾病。流行病学调查显示，抽动障碍的起病年龄为2～21岁，其中5～10岁发病最常见，而10～12岁症状最严重，具有显著的性别差异，男性多于女性，男女之比为3～5∶1，临床表现为一种不自主、无目的、快速、刻板的肌肉收缩。一般先从面部开始，逐步发展到躯干，症状可暂时自行缓解，也可因诱因加重，与其他运动障碍不同的是，抽动是在运动功能正常的情况下发生，非持久性存在，且症状可短暂自我控制。约一半以上患儿存在共病，包括注意缺陷多动障碍、强迫障碍、学习困难、睡眠障碍、情绪障碍等。目前治疗大体上分为药物治疗与心理疗法，有效干预抽动障碍对患儿身心健康造成的伤害。

儿童抽动障碍属中医学慢惊风、抽搐、瘛疭等范畴。病位主要在肝，与心、脾、肾有关，病理因素主要为风、瘀、痰。所谓风，既有内风，也有外风，内风由肝肾亏虚、阴虚阳亢引动，或因阳亢热极生风；而外风则先侵袭于表，后入里引动肝风。从肝脾论治者，认为本病病机为脾虚肝旺，木强土弱，脾主四肢肌肉，肝主一身之筋，脾虚则四肢肌肉无所主，肝强则筋惕肉瞤，出现抽动障碍，治疗多采用益气健脾、柔肝止痉法。从肝肾论治者，认为本病为肝肾精血阴液不足，儿童处于生长发育期，肝肾先天禀赋不足，后天调养失宜，脑髓失养，不能统率神志与躯体运动，阴虚失守，阳浮妄动，阳亢生风，出现抽动障碍，治疗上多补益肝肾、平肝潜阳。从痰瘀论治者，认为脾虚湿聚，日久为痰，或夹于瘀，停滞经络，引动为风，产生抽动障碍，治疗上多涤痰化瘀。从心胆论治者，认为本病因心火亢盛、胆气虚怯所致，心火亢则神明扰，胆气虚则情志怯，故精神为之不安，躯体为之抽动，治疗上多清心安神、温壮胆气。综上，本病最常见的证型主要为肝风亢动、痰火扰神、气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动等，临床辨证特点多为本虚标实、阴亏阳亢。笔者认为儿童抽动障碍为本虚标实之证，本虚责之阳气虚损，标实责之水气内停，用真武汤辨治，临床可以收到较好疗效，论述如下。

1  本虚责之阳气虚损

1.1  儿童体质阳气易虚

儿童体质形成，主要与先天遗传因素、后天生长发育、社会环境因素等有关，多方面因素相互影响，最终形成一类形态结构及功能活动固定，并且相对稳定的个体特征。儿童处在生长发育过程中，生理功能与形态结构尚未健全，与成人有许多不同。对小儿体质的认识，历代多有论述，《灵枢》曰：“婴儿者，其肉脆，血少，气弱。”巢元方认为“小儿脏腑之气柔弱”；吴鞠通认为“小儿稚阳未充，稚阴未长”。汪受传总结宋代陈文中学术思想指出，小儿脏腑娇嫩，易见阳气不足的证候，力倡固养小儿元阳，并擅用温补法。《小儿病源方论》云：“夫小儿脏腑娇嫩，皮骨软弱，血气未平，精神未定，言语未正，经络如丝，脉息如毫。”强调小儿元阳不足，跳出了《颅卤经》“纯阳”说的思维束缚，揭示了小儿体质的本质特点。元阳不足论开拓了小儿温补学派，后世医家各有发挥，张介宾认为“阳非有余，阴常不足”，强调小儿元气无多，“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。孰谓阳常有余，而欲以苦寒之物伐此阳气，欲保生者，可如是乎!”

《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”徐勤磊等指出，神之灵通变化，阳气之精明也；筋之运动便利，阳气之柔和也，阳气能养五脏之神、荣筋骨经脉。若阳气虚损，则神不能灵通变化，出现精神失常，经筋不能运动便利，出现运动障碍，这契合了抽动障碍的发病特点，即精神与运动两方面障碍。小儿处于生长发育阶段，脏腑娇弱，易虚易实，仍是“稚阴稚阳”，阴阳尚未充实，功能尚未健全，若后天调养失当，极易导致阴阳虚损。现代社会中常有儿童贪凉饮冷、不健康用眼等诱发因素，学龄期儿童亦因为学业压力而睡眠不足，同时运动偏少。诸如此类因素，皆可耗伤阳气，导致阳气虚损。阳气虚损不能养神柔筋，阳气不能鼓舞脏腑气化，营卫生成不足，难以濡养筋脉，出现精神与抽动障碍。

1.2  性别差异

抽动障碍具有明显的性别差异，男孩多于女孩，男孩属阳，活泼好动，体力消耗较大，性情也较为躁动亢奋，阳气常常浮越损耗，易产生阳气虚损之证；而女孩属阴，活动消耗较少，性情也较为恬静温婉，阴阳皆内敛保守，不易损耗。因而，从儿童体质与性别差异两方面分析，皆可论证阳气虚损与抽动障碍发病相关。

2  标实责之水气内停

水气内停是由于脏腑功能失调、气机失常而导致水邪停聚，泛溢周身所致，水气内停可导致多系统病证，如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗”的论述。可见，水气内停所致疾病机制复杂，症状繁多，与所客脏腑有关。若水气泛滥，客于筋脉肌肉，则见何证？在《伤寒论》第82条见：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”条文中“身瞤动，振振欲擗地者”所述症状接近于抽动障碍，属于运动障碍范畴，然而何以出现这些表现？首先，此证原为太阳病发汗之后变生之证，阳加于阴谓之汗，汗乃阳气所化，发汗太过，则阳气虚损，阳气不足则无以养神柔筋，出现抽动障碍，故致“身瞤动、振振欲擗”。其次，阳气亏耗，肌表不固，外在水气侵袭于表，阳虚无以制水；脾主运化，若脾阳虚则运化失职，水液敷布失常；肾主水，肾阳虚则温煦失职，水饮内停。水饮为阴邪，若表里内外水气相合客于筋脉肌肉，以致筋脉挛急，肌肉抽动；若水气客于脉道，气血无所寄宿，不能荣养周身筋脉肌肉，虚而生风，则出现抽动障碍。若水气上扰，蒙蔽神明，也可出现精神障碍。阳虚水泛所致的抽动障碍常表现为运动性抽动、发声性抽动、睡眠障碍、情绪障碍等。

3  真武汤方药浅析

真武汤出自《伤寒论》，为温阳利水基础方剂，其中有两处条文可见，分别出现在太阳病篇第82条与少阴病篇第316条中。第82条真武汤证是太阳病之变证，为太阳病发汗不当而致，基本病机为阳虚水泛，其中两大要点：一为阳气虚损，二为水气内停。真武汤药物组成如下：茯苓、白芍、生姜（切）各三两、白术二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。方中附子，一能温补通行十二经诸身阳气，回阳救逆，所谓有形之阴津不能速生，无形之阳气当以急固，仲景用附子回救阳气者如干姜附子汤、四逆汤类；二能除寒湿、利水气，附子性味辛热，辛能行水气，热能温脾肾、助阳化气，益火之源以消阴翳，配伍茯苓、白术、生姜，化气行水，散寒除湿；三能壮命门元阳，以正神明之主，上文论儿童极易元阳不足，阳气虚损，儿童生长发育、生命活动全赖命门真火元阳，而壮真火元阳者莫过于附子者，元阳真火旺盛则儿童神明清正，生长发育正常，神形俱健。方中所用最为独到之药实为白芍，白芍酸寒，用于本方其意有四，一能利小便、行水气；二能柔肝缓急以解寒湿腹痛；三能养阴柔肝舒筋以解筋肉瞤动；四能防止附子燥热伤阴。《神农本草经》云：“芍药气味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”白芍除血痹，养血通脉，使脉道中气血充盛，祛逐水气，化解虚风；白芍又能利小便，使水气从小便去，水气去则筋肉安，抽动障碍得解。而白芍同附子共用，意于阴中求阳。因肾为元阳元阴之根，水火之宅，附子补元阳，白芍滋元阴，所谓：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升泉源不竭。”儿童为稚阴稚阳之体，若元阳不足，常常阳损及阴，若真阴不足，也可阴损及阳，因而不可单独温阳或滋阴，应该阴中求阳，阳中求阳，阴阳互济。方中白术健脾制水气，并强壮儿童后天，白术性升，有生发之气，符合儿童体质特点，用之最宜。茯苓性平淡渗水气，又可宁心健脾、安神定志，益于儿童精神。全方配伍精简，寒热并用，通补并施，阴阳互济，共奏温脾肾、利水气、调阴阳、舒筋肉、益精神之功。

4  临证宜忌

真武汤两大病机虽为阳气虚损与水气内停，且原证为太阳病发汗过后所致，然真武汤壮一身元阳，对于儿童抽动障碍，临证之时但见阳虚即可处方，无关脏腑，有无水气皆可，不必悉俱。阳虚重者可加桂枝、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁、制远志等，温补肾阳、益精填髓、养神益智；阳损及阴、阴阳俱虚可加熟地黄、当归、麦冬、人参等，养阴不忘益气。水气之病，无非发汗、利小便，若有水气，应当临证斟酌，儿童稚阴稚阳，发汗恐伤其阳，利小便恐伤其阴。若无身体水肿等明显实证之象，不必发汗、利小便；若有较为严重实证之象，可适当发汗、利小便，且宜轻清柔和，不宜燥烈峻猛，中病即可，发汗如防风、苏叶等，利小便如茯苓皮、薏苡仁等，或益气化湿之品，如木香、砂仁、肉豆蔻等。儿童脏腑娇弱，处方用量须谨慎小心，《类证活人书》论伤寒儿童、大人治法：“一般但小分剂，药性差凉耳。”意为可以原方处之，但应减小剂量，如附子大辛大热，在剂量应用和病程方面尤需注意。

5  病案举例

患儿，男，9岁，2年前无明显诱因逐渐出现右侧面部不自主抽动，起初家长未予重视，后逐渐加重。初诊症见：右侧面部不自主抽动，可刻意控制停止，左侧前臂时有扭转样抽动动作，注意力不集中，缺乏耐心，意志力不坚定，学习成绩下降，情绪低落，兴趣减退，头部时常感到昏沉，体态肥胖，自汗出，怕冷恶风，纳可，眠多，大便2～3日一行，小便色清。舌淡红，舌体胖有齿痕，苔白而滑，脉短而滑。中医诊断：痉证（阳虚水泛证），西医诊断：儿童抽动障碍。治法：温补元阳，利水除湿，兼以养神开窍。真武汤加减：炮附子6g，炒白术15g，白芍24g，茯苓30g，桂枝9g，制远志9g，砂仁9g，防风12g，泽泻12g，人参6g，炙甘草6g，加生姜3片。水煎服，分早晚两次温服，共14剂。

次诊：患儿诸症仍在，运动障碍未见明显改善，精神状态有所好转，自汗好转，纳眠可，舌淡红，苔薄白，有齿痕，脉滑。处方：上方加干姜6g、薏苡仁15g，继服14剂，鼓励其多晒太阳、适当进行锻炼。

三诊：患儿诸症得减，面部抽动明显减轻，情绪改善，学习成绩进步，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方加益智仁30g，继服14剂。

患儿后经随证加减诊治3个月，配合家长的积极护理，适当的心理疏导，已基本痊愈，随访1年，未再复发。

按语：患儿主症以能控制的右侧面部不自主抽动、左侧前臂时发扭转样抽动动作为主，此为典型的运动障碍表现；注意力不集中、情绪低落、兴趣减退、动力减退则为以注意力障碍、抑郁状态为表现的精神障碍；上述两方面符合儿童抽动障碍诊断。患儿稚阴稚阳，阳气未长，又素体肥胖，水湿壅盛，变生阳虚水泛之证；阳虚不能荣养经筋、神明，水气内停客于筋脉肌肉，上泛神明清窍，出现抽动与精神障碍之症；患儿头昏沉、自汗、怕冷、恶风、眠多及二便、舌脉表现俱为佐证。方选真武汤加减，炮附子与人参共用，培补先天元阳，人参又能安神益智，兼益后天脾土，《神农本草经》谓人参：“补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”白芍通脉利水，与炙甘草合为芍药甘草汤，柔筋缓急解痉。茯苓、炒白术、砂仁、薏苡仁、泽泻、生姜健脾利水除湿。佐用制远志、益智仁交通心肾，以正神明；桂枝助阳化气，通脉利水。防风燥湿健脾，又能祛风止痉，引诸药归经，为使药。诸药合用，共奏温补元阳、利水除湿、养神开窍之效。