陈潮祖：小青龙汤亦可治顽固皮肤瘙痒
张某某，女性，38岁；初诊时间：2006年4月15日。
皮肤瘙痒2月余。
3个月前感冒，症现发热、恶寒、无汗等，自行服用抗病毒冲剂，以及医院静滴抗生素半月好转。感冒好转后出现全身皮肤瘙痒，但无斑丘疹，无皮肤破损，昼夜无减，曾就诊于省城医院，诊断为“药物性皮炎”，予抗过敏药物对症治疗。因改善不明显，又多次就诊于中医皮肤科（部分处方显示为清热凉血止痒之品），疗效亦不明显。刻诊：自觉皮肤瘙痒，伴干燥，有少量脱屑，涂抹“保湿润肤”护肤品则稍感舒服，形体单薄，纳差，舌质淡胖，苔水滑，脉浮。
诊断：皮肤瘙痒（药毒）
辨证：肺脾虚寒，饮滞腠理，肌肤失养
治法：温补脾肺，化饮利水
方剂：小青龙汤合真武汤加味
药物：麻黄8g 细辛6g 干姜15g 甘草10g白芍10g桂枝10g半夏10g五味子12g白术15g 茯苓20g 生姜10g 制附片6g（先煎30分钟） 3剂，每日1剂，水煎服，日3次。
4月17日二诊：患者3剂后，皮肤瘙痒明显缓解，诉汗出较多，酌减麻黄、桂枝用量，再服5剂，痒止告痊。
按语：一般认为小青龙汤主治证的病机为表寒里饮，而陈老认为是肺失宣降、寒饮内停，他认为《伤寒论》所载条文虽有表寒证象，《金匮要略》所用三条却无一条言及表证，显然本方并非专为表寒而设，仅从表寒里饮分析显然不够全面，从肺失宣降、寒饮内停阐述致病机理，尤能揭示病变本质。
肺失宣降，脾失转输，水气内停，射于肺则咳喘；犯于胃肠则干呕、噎嗝、下利；饮停胃脘则吐涎沫、心下痞；津不上承则口渴而喜热饮或渴而不欲饮；饮蓄三焦水道则小便不利、少腹满；饮溢肌肤则成“溢饮”之肢体重痛、水肿。用此方宣肺降逆，温脾化饮，俾脾能散精，上归于肺，肺能输津，布于体表，通调水道，下输膀胱，则咳喘、浮肿、吐涎沫、干呕、或噎、或利、或渴、或小便不利、或少腹满之证象自然获愈。
他还认为本方证的病理改变涉及气失宣降，血运不利，水饮内停，气道挛急四个方面，故对其药物配伍之原理，尚应联系心脾肝肾等脏腑功能。卫气运行关乎肺，营血运行关乎心，水津运行关乎肺脾肾，经隧痉挛关乎肝。故本方虽以治肺为主，却以桂枝兼调心营，通利血脉，兼温肾阳；干姜兼温脾阳，恢复脾运；芍药、甘草柔肝缓急解其痉挛，五脏同调而气化复常，水津归位而诸症悉平，完全符合此证机理。倘若仅从肺系分析，《金匮要略》用本方治疗妇人吐涎机理就难以言之成理了。
结合本案。《灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。患者系脾肺虚寒，素有停饮，外感之后，肺卫闭郁；自服抗病毒冲剂，后期再服清热凉血药物治疗，津气因寒凉遏抑，不能从肌肤间隙敷布于表，滞于腠理，失于温养，则皮肤瘙痒而干燥。是以小青龙汤宣肺蠲饮，真武汤温阳利水，合而用之，上下内外分消，津气畅达，“若雾露之溉”而布散周身，润泽肌肤，不止痒而痒自止，治病求本此之谓也。
学习本案提示三点：①皮肤瘙痒之症，陈老多从少阳三焦论治。三焦包括膜原和腠理两个部分，膜腠外通肌表，内联五脏，是卫气升降出入之所，水液运行出入之道。本案系脾肺虚寒，素有停饮，复感风寒，膜腠脉络拘急，外不得疏，内不得泄，寒饮郁于腠理，气血津精不能流行周身以温养肌肤，则皮肤痒而干燥。
②本案病位涉及肺脾肾三脏，但以脾肺虚寒为主，小青龙汤治上焦肺为主，兼治脾肾；真武汤治下焦肾为主，兼治脾肺，二方合用，恰中肯綮。复以苓桂术甘汤温肾化气，健脾渗湿；理中丸温中祛寒，振奋脾阳，培土生金。再以重用干姜，轻用附子之剂量调节，补火生土，如此主次分明，有条不紊，陈老精于融合经方，协同增效可见一斑。
③药物性皮炎属中医学“药毒”范畴，此病多认为是风热、湿热、血热及气阴两伤引起，而以疏风清热、清热燥湿、清热凉血、益气养阴进行治疗，少有从风寒、或寒饮论治。此案予小青龙汤合真武汤治愈，最能启迪思维，开阔眼界，对临床审证用药颇具指导意义。
王汝亚医师坐诊信息：眉山市中医院周日——周五全天
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