注意！这种急腹症犹如腹腔内定时炸弹爆破，死亡率极高

*仅供医学专业人士阅读参考

67岁男性，剧烈腹痛8小时后不幸身亡，到底是何原因？

腹腔内脏器众多，急腹症的鉴别诊断经常是临床医生面临的棘手问题，影像学常常成为我们洞察内脏病变的“透视眼”。

那么，对于以下Gish DS等学者报道的一则不同寻常的急腹症案例中^[1]，如果缺乏影像学检查结果，你能想到最终让患者不治身亡的原因，竟是腹腔内的一种定时炸弹吗?

腹痛患者不治身亡，谁是元凶？

这是一位既往有非阻塞性冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管扩张症病史的67岁男性，因腹痛8小时就诊。

患者的腹痛位于下腹，疼痛剧烈，无恶心、呕吐、腹泻、黑便或便血。患者有48年的吸烟史，平素服用的药物包括阿托伐他汀和阿司匹林。

体格检查示患者的生命体征均在正常范围内，双侧上下肢脉搏对称无减弱。腹软，左下腹压痛，无搏动性包块。

腹盆腔增强CT扫描如下图所示，可见肾动脉下方的腹主动脉有一直径6.5cm的动脉瘤，伴广泛附壁血栓形成（低密度），管腔（造影剂充盈的高密度区）内附壁血栓厚度不一。

局部管腔左侧缘存在锐利的裂隙并延伸至附壁血栓，后者外围可见新月形增强（密度稍高于附壁血栓），即高密度新月征。动脉瘤周围绕以肠系膜脂肪条索，腰大肌前缘显得模糊（积血）。

图a.矢状位CT：腹主动脉瘤附壁血栓前缘（白色箭头）和后缘（黑色箭头）的高密度影（轴位形成高密度新月征），管腔通畅。图b.轴位CT：管腔左侧缘存在锐利裂隙并延伸至附壁血栓（黑色箭头），高密度新月征（白色箭头），腰大肌前缘积血（星号）^[1]

CT检查后15分钟内，患者走路时突发意识丧失、脉搏消失。医生开始进行心肺复苏、气管插管、心电监护，并经颈外静脉插入中心静脉导管和液体复苏。随后患者出现腹部膨隆、腹肌紧张和面色苍白，心电监护显示心室颤动，经除颤等抢救措施后患者不治身亡。

腹主动脉瘤

主动脉瘤是患病率位居第二位的主动脉疾病，仅次于主动脉粥样硬化。腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm,AAA）通常是指腹主动脉扩张超过正常直径的1.5倍或达到3 cm以上，以肾动脉下腹主动脉瘤最为常见^[1-4]。

腹主动脉瘤解剖示意图：两条黄线之间显示腹主动脉瘤样扩大^[4]

50岁以上人群的腹主动脉瘤患病率约为1.3%，老年男性人群中该病的患病率高达12%^[4]。老年人、男性、心血管动脉粥样硬化病史、吸烟、高血压、腹主动脉瘤家族史等是腹主动脉瘤的危险因素。

腹主动脉瘤是一种名副其实的腹腔内“定时炸弹”，在“自我引爆”引起自发破裂出血的灾难性事件之前，大多数腹主动脉瘤并不引起症状或体征。因此，患者通常是因其他原因进行腹部影像学检查时意外发现腹主动脉瘤，或在体格检查时发现腹腔内搏动性包块。

少数患者可能出现腹痛，疼痛是腹主动脉瘤最常见的症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，以钝痛为主，通常与体位改变或运动无关，腹痛可持续数小时或数日。

彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访。CT或MRI扫描已经逐步取代有创性血管造影，成为术前和术后评估腹主动脉瘤的主要手段。

腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体在一段较长的时间内逐渐增大，每年体积扩张幅度不足1-6mm，是一种悄无声息的潜伏杀手。体积较大、吸烟者的腹主动脉瘤扩张速度更为迅速^[2]。腹主动脉瘤腔内的血液持续形成湍流，从而导致附壁血栓。

腹主动脉瘤常见的并发症包括破裂出血、栓塞事件、压迫邻近脏器、感染等。

腹主动脉瘤破裂

急性疼痛是腹主动脉瘤破裂的最常见症状，腹主动脉瘤破裂是重要但常被忽略的急腹症鉴别诊断。瘤体破裂之前，一些原本无症状的患者有时会出现轻微的腹痛。

高达80%的腹主动脉瘤以瘤体破裂作为首发表现而得以诊断^[1]。对于同等大小的腹主动脉瘤，女性发生瘤体破裂的风险更高，且与男性患者的瘤体相比，女性患者的腹主动脉瘤破裂时瘤体平均直径小10mm^[2]。

当腹痛突然加剧常是腹主动脉瘤即将破裂的先兆。瘤体破裂后血液常积蓄于腹膜后间隙，从而导致双侧协腹部出现与急性胰腺炎相似的Grey-Turner征。大量出血可导致低血压。

低血容量性休克是患者死亡的主要原因，腹主动脉瘤破裂的死亡率极高（50%-95%）。尽管男性腹主动脉瘤更为常见，但女性患者发生破裂后的死亡率更高。事实上，腹主动脉瘤破裂后每过1分钟，患者的死亡率则增加1%^[4]。

对于怀疑腹主动脉瘤破裂的患者，增强CT是首选的影像学检查。CT图像中附壁血栓是常见的征象，附壁血栓形成被视为一种可能有利于防止动脉瘤破裂的因素，薄的附壁血栓与破裂风险较高相关。

当腹主动脉瘤即将破裂时，含造影剂的血液可能渗入局部不稳定性附壁血栓的裂隙中（即上述案例中锐利成角处）。如果血液通过附壁血栓，则可能沿着附壁血栓的外围、主动脉内膜边缘进行灌注，这正是高密度新月征的形成原因。该征象对术中发现动脉瘤破裂、假性动脉瘤或主动脉壁内血肿的敏感度和特异度分别为77%、93%^[1]。

当血液完全穿透附壁血栓后则可逐渐外渗至血管壁外，这种少量渗血可以发生在无明显主动脉瘤破裂的情况下，而渗出的少量血液可能形成腹膜后积液/血肿，后者常见于腰大肌内或前缘。

Clancy K等曾报道一例既往有陈旧性心梗、房颤和高血压的79岁男性，此次因急性起病并进行性加重的腰痛就诊，腹部CTA证实为直径为10cm的腹主动脉瘤伴包裹性破裂（contained rupture）和腹膜后血肿。不幸的是，患者在急诊手术中死亡^[5]。

腹部CTA：直径为10 cm的腹主动脉瘤（△），伴破裂后形成腹膜后血肿（*）^[5]

临床医生对腹主动脉瘤破裂这种急腹症的及时诊断和干预尤为重要。值得注意的是，腹主动脉瘤破裂的患者还可能同时合并其他“混淆视听”的急腹症原因。

例如Mitra A等在BMJ Case Rep杂志中报道了一例右腰痛24小时的86岁男性^[6]，尿常规发现尿路感染，腹平片显示双侧鹿角形结石。医生为了更好地观察尿路情况，进一步安排患者接受的腹部CT检查却有意外发现。

由以下该患者的CT图像中可见，患者存在肾动脉下腹主动脉瘤，最大直径4.3cm×4.8cm，其右侧边缘存在腹膜后不均质高密度影（CT值17-37 HU，符合血液），提示腹主动脉瘤破裂。

86岁男性的腹部CT：腹主动脉瘤破裂伴腹膜后血肿（黄色区域）^[6]

L5水平图像：可见钙化的主动脉壁发生夹层现象，提示可能是出血部位^[6]

综上所述，腹主动脉瘤是一种相对常见的疾病，大多数存在这种腹腔内“定时炸弹”的患者在瘤体破裂之前并无症状。腹主动脉瘤破裂的症状和体征缺乏特异性，患者常以急腹症起病，死亡率极高。

因此，临床医生遇到以急腹症为主要表现的患者时，应想到腹主动脉瘤破裂的可能。及时通过CT等影像学检查确诊和手术干预是降低这种急腹症死亡率的重要措施。而在预防策略上，对高危人群进行筛查，有利于腹主动脉瘤的早期发现、监测和治疗。

参考资料：

[1]Gish DS,Baer JA,Crabtree GS,Shaikh B,Fareedy SB.Impending aortic aneurysm rupture-a case report and review of the warning signs.J Community Hosp Intern Med Perspect.2016 Oct 26;6(5):32217.doi:10.3402/jchimp.v6.32217.PMID:27802850;PMCID:PMC5087263.

[2]Erbel R,Aboyans V,Boileau C,Bossone E,Bartolomeo RD,Eggebrecht H,Evangelista A,Falk V,Frank H,Gaemperli O,Grabenwöger M,Haverich A,Iung B,Manolis AJ,Meijboom F,Nienaber CA,Roffi M,Rousseau H,Sechtem U,Sirnes PA,Allmen RS,Vrints CJ;ESC Committee for Practice Guidelines.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases:Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult.The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology(ESC).Eur Heart J.2014 Nov 1;35(41):2873-926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.Epub 2014 Aug 29.Erratum in:Eur Heart J.2015 Nov 1;36(41):2779.PMID:25173340.

[3]中华医学会外科学分会血管外科学组.腹主动脉瘤诊断与治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):916-918.

[4]Gibbons RC,Singh G,Donuru A,et al.Abdominal Aortic Aneurysm Imaging.[Updated 2021 Feb 12].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.

[5]Clancy K,Wong J,Spicher A.Abdominal Aortic Aneurysm:A Case Report and Literature Review.Perm J.2019;23:18.218.doi:10.7812/TPP/18.218.Epub 2019 Oct 25.PMID:31926569;PMCID:PMC6836545.

[6]Mitra A,Horsfall H,Mercer B,Namasivayam S.Sealed rupture of aortic aneurysm in an elderly patient with non-specific abdominal pain.BMJ Case Rep.2009;2009:bcr08.2008.0701.doi:10.1136/bcr.08.2008.0701.Epub 2009 Mar 17.PMID:21686676;PMCID:PMC3027344.

本文来源：医学界消化肝病频道