专题神经篇——枕下、枕小、第三枕神经
1.神经走行：第一颈神经后支。第一颈神经干自脊髓分出后，行于寰椎后弓的椎动脉沟中，6月18日甘肃省名中医王海东教授针刀医学亲传弟子班通知且位于椎动脉的下方，在寰椎后弓上方与椎动脉之间穿行寰枕后膜，并于椎动脉沟的外侧分为颈神经前支和后支，后支即为枕下神经。其进入枕下三角。
2.易卡压部位：寰枕关节，发生轻微移位或椎枕肌、头半棘肌、斜方肌肌腱以及颈部筋膜发生炎症、局部软组织渗出、水肿、粘连、痉挛等各种病理改变时，挤压从中穿过的枕下神经。
3.临床症状：主要表现为枕部、枕下部疼痛，压痛，可伴有眩晕等。
①疼痛：以枕部、枕下部疼痛，即在枕外隆突下与两侧的上项线附近疼痛，疼痛亦可出现在枕下凹处，呈经常性，但可有缓解，时轻时重。
②感觉障碍：部分病人枕下部感觉过敏或有麻木感。伴有头晕与头脑不清。重者，眩晕明显。
③枕下凹上缘处有压痛，枕外隆凸及上项线处固定性压痛，时轻时重，个别患者第二颈椎棘突处有压痛。
1.神经走行：由第2颈神经前支通过颈浅丛分出,沿胸锁乳突肌后缘上升，至头部附近，穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点的后部，继续上升，到头的侧面，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部，乳突及枕部外侧区域的皮肤。
2.易卡压部位：上项线、胸锁乳突肌乳突肌后缘上段（翳明穴）。
3.临床症状：以枕小神经痛为主要症状。疼痛为阵发性，针刺样或刀割样，甚至可放射到额部及眼眶，头部活动、咳嗽用力均可诱发疼痛。间歇期为钝痛，颈肌痉挛，头呈僵直位。
1.神经走行：第三颈神经后支从C2－3椎间孔处发自第三颈神经，向后绕C2－3关节下方的骨纤维管至横突间肌后内侧，然后向后上方走行至头半棘肌，在枢椎棘突水平面穿过头半棘肌或斜方肌，在头半棘肌或斜方肌浅面竖直向上走行，并与枕大神经相交通，分布于枕部皮肤。
2.易卡压部位：关节突关节，关节突关节炎症可以刺激枕神经而引起头痛。C2－3关节突关节的关节囊由第三枕神经发出细支支配，其外侧面存在枕大神经与第三枕神经的交通支，其下方骨纤维管固定第三颈神经后支，所以在关节突关节炎症时会刺激第三枕神经，引起第三枕神经痛。
3.临床症状：起自枕部并向头顶放散至前额的单侧头痛，不向对侧转移，病程长，时轻时重，女性多见。
1、治疗原则
针刀松解枕小神经及伴行血管的走行及易卡压部位的后枕部变性的腱纤维和筋膜束，切开横行腱弓，解除枕小神经及伴行血管的卡压。
2、体位选择
患者取坐位或俯卧位（胸下垫薄枕），使头颈部呈前屈位。
3、治疗点选择
①乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处的压痛点可为治疗点；
②枕骨隆突下3-5cm，即枕骨上下项线之间,后正中线旁开5cm软组织异常改变处如硬结、条索、增厚和肌紧张等可为治疗点；
③斜方肌和胸锁乳突肌止点之间压痛点或条索样物可为治疗点。
④根据X线片所示，诊断为寰枢关节紊乱所致的枕小神经卡压者可选取寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突部位压痛点为治疗点。
⑤颞部疼痛、硬结、肌紧张、压痛点。将选定点定点标记。
注：治疗点多分布乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处。
4、施术部位消毒
可用碘伏在施术部位皮肤粘膜行常规消毒两遍，或以2%-3%碘酊以治疗点为中心半径5cm以上消毒皮肤，然后以75%酒精脱碘2次。消毒后，铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
5、术前局部麻醉
每治疗点可注射0.25-0.5%利多卡因1-2ml，头部疼痛症状严重者可配合封闭疗法。
6、刀具选择
宜选用Ⅰ型4号一次性无菌针刀。
7、施术方法
（1）操作部位：枕小神经卡压点；寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突压痛点。
（2）体表定位：即枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处压痛点（受卡压点），枕骨隆突下枕骨上下项线之间，后正中线旁开5cm处。根据X线片所示，诊断为寰枢关节紊乱可取枢椎棘突上缘骨面、枢椎突上缘两侧近椎弓板处寰枢后关节关节囊投影区、寰椎横突压痛点、枢椎横突压痛点。
（3）操作方法
1）操作方法一：（枕小神经卡压点横行剥离法）：取乳突后下缘、枕外隆凸与与乳突尖连线的中外1/3交界处压痛点，取为进针点，刀口线与枕小神经走行方向一致，刀体与皮面垂直刺入，医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织，针刀紧贴拇指甲面，靠压痛点内侧1-2mm处快速刺入皮肤约2-5mm,针刀触及变性软组织，稍用力刺入，穿过后有突破感，在此层面纵行切开2-3刀，后继续刺入达骨面纵行疏通横行摆动出针刀。本操作方法适用于枕小神经浅出点的卡压。
2）操作方法二：（松解寰枢椎棘间韧带）：在枢椎棘突上缘取一点，刀口线与人体纵轴平行，垂直于进针刀点骨面进针，待刀锋刺入达骨面后，调节针体与棘突间隙平行，并将刀锋旋转90°，使刀口线和枢椎棘突上缘骨平面平行，横行切开棘间韧带2-3刀，注意切割深度，务必保持勿穿透黄韧带。本操作方法适用于寰枢关节紊乱枕小神经卡压。
3）操作方法三：（松解寰枢后关节关节囊）：在枢椎棘突上缘两侧近椎板处取两点，刀口线与人体纵轴平行，针体与枢椎棘突上缘进针点处的骨平面成90°，当刀锋刺入达椎弓板后，沿骨面向外侧移动，刀锋始终不离骨面，探及关节间隙后，调转针体使其与椎弓上侧骨平面平行，并使刀口线和关节间隙平行，切开关节囊1-2刀。本操作方法适用于寰枢关节紊乱枕小神经卡压。
4）操作方法四：（寰枢椎横突部位松解）：在寰椎横突、枢椎横突部位软组织变硬、压痛点，左手拇指压迫至骨面，刀口线与人体纵轴平行，刀口贴于拇指甲背面，针体与压痛点处骨平面垂直刺入达横突后结节骨面，遇变性软组织如硬结、条索处，纵行切开2-3刀。本操作方法适用于寰枢关节紊乱所致的枕小神经卡压。
5）操作方法五：（松解枕小神经分布区压痛点）：在患侧颞部枕小神经分布区域疼痛、压痛点，刀口线与局部神经血管方向一致，针体垂直皮面刺入达骨面，纵行疏通，横行剥离帽状筋膜挛缩，与骨面的粘连。本操作方法适用于帽状筋膜挛缩，颞肌及局部软组织变性所致的枕小神经卡压。
针刀术后即刻出针，不需留针。用无菌干棉球或棉签按压针孔，确定不出血后可用创可贴覆盖针孔，若同一部位有多个针孔，则用无菌纱布覆盖、包扎。
本病一般3次为1个疗程，7天行1次针刀治疗；亦可不拘于疗程，至治愈为止。
1、定点必须准确，依病人胖瘦，估计进刀的角度和深度，在松解枕小神经卡压时，左手拇指应将枕小神经、枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，避免伤及枕小神经和枕动脉。
2、针刀松解枕小神经卡压时，一定要注意患者反应，如右剧痛或沿枕小神经方向的触电感时，应立刻停止操作，改换针刀刀口位置再行操作。
3、针刀在寰枢椎棘间韧带、寰枢后关节关节囊、寰枢椎横突后结节骨面松解时，注意局部的解剖层次和进针的深浅方向，注意切勿伤及颈脊髓、椎动脉和神经根。
针刀术后应配合适当的手法治疗以增加疗效。以下3种手法可供选择：
1、颈后部对抗牵引下压：让患者俯卧治疗床上，床头边缘垫上薄枕，令其稍抬头，下颌部勾住床边缘的薄枕处，与床头边缘平齐，让助手双前臂压患者背部，双手挽住患者肩部，医生左手托扶患者下颌部，右手放于患者枕部，向患者头顶偏下方向下压后枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。此手法实际上是以下颌部为支点，将头部向前方作旋转性运动，在助手的帮助下，使颈后部的筋膜受到最大限度的牵拉，使项筋膜的挛缩缓解。
2、寰椎前移位推弹法：对寰椎前移位者，患者取端坐位，先用颈椎牵引治疗器牵引20分钟，牵引重量10-30kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手握住颈部，双拇指分别自后方推顶枢椎两侧椎弓板处，前后推晃颈部四五次，待头颈拉到最大过伸位时，突然加大顶椎的力量推弹一下，若指下感觉到错动感则复位即告成功。这种推弹动作时间不宜超过两秒钟。
3、寰椎侧方移位推弹法：对寰椎侧方移位者，患者取端坐位，先用颈椎牵引治疗器牵引20分钟，牵引重量10-30kg，嘱患者充分放松颈部肌肉，医生双手托扶患者颈部两侧，双拇指推顶寰椎凸侧侧块，左右摇晃颈部，在牵引状态下，向对侧推弹3-5次，若感觉到椎体复位时的震动感，说明复位成功。
针刀治疗48-72小时后可配合以下康复锻炼：
1、减少枕部刺激，避免使用高而硬的枕头，选择具备松软舒适的枕头，冒着不宜过紧，尽可能减少局部刺激，减少枕神经痛的诱发因素，防止受凉、受潮和疲劳等。
2、枕部按摩，在风池、翳风、翳明穴周围行轻柔的按摩方法，手指沿枕小神经、枕动脉循行区域行梳理手法，以疏通经络，促进局部血液循环。