高建忠 | 辛甘化阳，可治喉痹——慢性咽炎医案一则

鞠某，男，46岁。2008年4月28日初诊。

主诉咽痛、咽干3～4个月。多家医院诊断为慢性咽炎，经多种中、西药物治疗效果不显。半月前见某医院广告中宣称可以“根治”慢性咽炎，遂接受治疗1次（射频治疗）。治疗后咽痛、咽干不减，反增心慌、头晕。纳食、睡眠尚可，大小便调。检查：咽黏膜暗红肿胀，咽后壁见一处创面，表面覆盖白膜。舌质淡暗，舌苔水滑，脉沉细。证属心阳不足，痰饮内停。治以补心阳、祛痰饮、利喉关为法，方用桂枝甘草汤加味。处方：桂枝9g，炙甘草9g，姜半夏9g，茯苓12g，射干15g。3剂水煎服。

2008年5月1日二诊：药后心慌、头晕明显好转，咽痛、咽干稍减。咽后壁创面尚未平复。上方加桔梗9g，蒲公英12g，生蒲黄（包）9g。3剂水煎服。

2008年5月4日三诊：诸症渐平，饮水少时尚觉咽干。咽后壁创面已愈合，咽黏膜渐转淡红。舌苔转薄白，脉现缓象。上方2日服1剂，接服4剂。

药后无不适，停药。

按：金元医家张子和在《儒门事亲》中说：“咽喉牙舌诸病，皆属于火”。咽干咽痛，从火论治，相沿成俗。本案患者就诊时，咽痛、咽干明显，患者深以为苦。心慌、头晕乃追问而得，尚未影响患者生活。但笔者意识到后两个症状在本案中有重要意义。结合症状发生前曾有“火疗”（射频治疗）史，且伴舌苔水滑，遂想到了《伤寒论》中火逆伤阳之变症。处方很似半夏汤方加味。半夏汤方即由桂枝、炙甘草、制半夏三味药各等分组成，治疗“少阴病咽中痛”。但本案咽中痛并非“少阴病”，本方也非半夏汤方加味，而是桂枝甘草汤方加味（桂枝甘草汤原方用量是桂枝四两，炙甘草二两）。

《伤寒论》中桂枝甘草汤方主治发汗过多所致“心下悸，欲得按者”。桂枝甘草汤加龙骨、牡蛎即为桂枝甘草龙骨牡蛎汤（方中用量为桂枝一两，甘草二两），治疗“因烧针烦躁者”。可见“火疗”可损伤心阳而致心悸、心慌，治疗主方是桂枝甘草汤，出现烦躁可加龙骨、牡蛎。本案病情正好符合“火疗”损伤心阳而致心悸伴头晕，因此用桂枝甘草汤为主方。

舌苔见水滑，考虑阳虚饮停（也考虑与前服寒凉药过多有关），故加半夏、茯苓合桂枝温化痰饮。咽痛、咽干明显，咽部尚有“火疗”创面，不除外痰热可能，加一味射干清化痰热以利咽。二诊时心慌、头晕明显好转，可证心阳不足之证确凿。进一步参用中医外科法修复创面而愈。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥