临证病情反复难愈，也许是犯了这个错误

《难经》云∶实实虚虚,损不足而益有余,如此死者,医杀之耳!

临床上，辨虚实最容易出现纰漏，何出此言？古代就有实例可循，李东垣著作——辨内外伤惑论就有明证。

举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。

当时的医生，把内伤病辨做外感风寒证，反用辛温发汗之法，不正是虚以实治吗？可能大家会有疑问，内伤跟伤寒鉴别点颇多，怎么会误治呢？其实是在内伤的基础上外感风寒，而医者忽略了其元气已虚的重要病机。

况且内伤病也有发热汗出恶风，类如桂枝汤。而补中益气汤在发病初期，大热似白虎汤，实难鉴别，李东垣面对此种情况，也不得不提出，若有难决疑似之证，必当待一二日求医治疗，必不至错误矣。嘱咐医者宁可临床观察，也不可孟浪投药。

现在的医生，大意之下，其实也会犯同样的错误，尤其是因虚致实的病机，治易只顾攻邪，而忽视正虚的一面，正不能复，邪去又还，就会出现病情反复难愈的局面。

下面看两则误治医案。

高建忠用藿香正气水

一乡人素体虛寒，秋冬多犯“胃病”，笔者屡为其治。一年夏暑打来电话，饮食不慎致吐泻并作。电话中嘱服藿香正气水，自忖吐泻可止。半日后又来电话，吐泻依旧，嘱服附子理中丸。一丸入腹，吐泻即止。此后每遇吐泻，辄服附子理中丸，神效。

按：藿香正气散方用于寒湿吐泻多效。倘虚寒较甚之体，又发寒湿吐泻，则藿香正气散方往往不效，需理中丸方或附子理中丸方。

赵守真用理中丸

刘健英，男，50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。

再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多，湿多则阴盛，阴盛则胃寒而湿不化，水湿相搏，上下攻冲，故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。

前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行，而转以滋胀，虽有干姜暖中而不化气，气不行则水不去，是以不效。改以厚朴温中汤，温中宫则水湿通畅，调滞气则胀宽痛止。

但服后腹中攻痛尤甚，旋而雷鸣，大吐痰涎碗许，小便增长，遂得胀宽痛解。其先剧而后缓者，是邪正相争，卒得最后之胜利，亦即古人“若药不瞑眩，厥疾不瘳’之理也。再剂，诸证如失，略事调补而安。”

两则医案对比来看，正好是虚实辨反了。高老师的医案，病人本为脾虚之人，饮食不慎而更伤脾胃，病之根本在于脾虚不能运化，稍微受邪则病为之引发，治则应重在补脾，兼顾祛湿。虚实并现，因虚致实，需先顾全正气方能抵御外邪。

在伤寒论中是否有这样的例子，有！

163、太阳病。外证未除。而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。

91、伤寒。医下之。续得下利。清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里。宜四逆汤。救表。宜桂枝汤。

92、病发热。头痛。脉反沉。若不差。身体疼痛。当救其里。四逆汤方。

桂枝人参汤为太阳太阴合病，先以四逆汤后以桂枝汤则为太少两感证，都是正虚为先，或治里为主兼顾其表如桂枝人参汤，或先救其里后解其表如太少两感证。

而赵老师的医案，实为水湿相搏于胃肠的实证，误投理中，而参术偏补，实以虚治，自然诊治无效。

PS:辨虚实，易在处方之际被诊者忽略，而患者之体征、神态、动作、声音、舌脉，都有重要的鉴别作用。

作者：釋慧祥