刘渡舟：柴胡桂枝汤的方证及临床应用

胡桂枝汤证

(1)鼻渊案

钟某，男，21岁。患慢性鼻窦炎5年，每因外感而诱发，发则头痛，流涕黄浊而腥臭。此次发病已两周，饮食及二便皆正常，但恶风寒。舌质淡苔白，脉弦。

《素问·气厥篇》说：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也……”，恶风寒者，营卫不和之故。

柴胡12克 黄芩9克 桂枝9克 白芍9克 生姜9克 半夏9克 党参6克 大枣5枚 炙甘草6克

服三剂药后复诊，诉说服药后覆被须臾，即周身微有汗出，每次服药都如此，三剂服尽，则头痛、浊涕霍然大减。五年来服各种中西药都没有这样好的效果，因于上方内加黄连3克，续服三剂而愈。

(2)皮肤发凉案

李某，女，48岁。所患之证颇奇，周身酸疼时，皮肤有如涂清凉油一般发凉透肤，伴见胃脘发胀，以进食后更甚。心悸，大便干，舌红苔白。

柴胡12克 黄芩9克 桂枝6克 白芍6克 半夏9克 生姜9克 炙甘草6克 瓜蒌30克

服药后腹中作响，矢气甚多，共进六剂，皮肤发凉及胃胀悉除。

【解说】柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方，既具小柴胡汤解郁利枢之功，又兼桂枝汤调和营卫，调理气血阴阳之能。临床上多用于以下几种病证：①少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛，而又见有发热恶寒，或肢节烦疼等，用本方治疗效果甚佳；②肝气窜证，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效；③本方去大枣、人参，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀之药，治疗慢性肝炎，肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀，胁痛如针刺，面色黧黑，舌质紫黯或有瘀斑等证，坚持久服，常有良效。

值得一提的是，张仲景在小柴胡汤方后注中说：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两……若不渴，身有微热者，去人参，加桂枝三两；温覆微汗愈”。可见，仲景原本就有柴胡加桂枝汤以调外之法，又有柴胡加芍药汤以和内之法。若将此二法合而为一，则成内外俱调的柴胡桂枝汤法。这样，一法之中，三法存焉，三法各有差别，因而其临床运用也各有不同。柴胡加桂枝汤，临床多用来治疗少阳证而又兼有心悸，气上冲等证；柴胡加芍药汤，临床多用来治疗少阳病而兼肝脾不和，血脉不利之腹中疼痛，且有拘挛之感，按其腹肌如条索状，此证尤其多见于妇女月经不调及痛经者。兹各附案例一则于下，以见其用。

附一：柴胡加桂枝汤证

张某，女，59岁。素有风湿性心脏病，初冬外感，发热恶寒，头痛无汗，胸胁苦满，心悸，不时有气从心下上冲咽喉，则烦悸不宁。

柴胡12克 黄芩6克 桂枝9克 半夏9克 生姜9克 大枣5枚 炙甘草6克

三剂而诸证皆安。

附二：柴胡加芍药汤证

郝某，女，22岁。肝气素郁，经常胸胁发满，胃脘疼痛，每届月经来潮之时则小腹拘挛疼痛。

柴胡12克 半夏9克 生姜9克 党参6克 白芍9克 大枣6枚 炙甘草6克 当归尾6克 泽兰9克

连服六剂而愈。