影像挑战：中年男性，头晕和步态共济失调（结果公布）
45岁男性，表现为头晕和步态共济失调2周。患者没有发热。入院第二天，患者出现进行性行为异常，情绪不稳定，认知障碍和嗜睡。神经系统查体提示短期记忆缺失，定向力障碍，双眼水平凝视诱发的眼球震颤，双侧上肢和下肢共济失调，指鼻试验和跟膝胫试验不准，小脑性共济失调步态。患者简易精神状态量表（MMSE）和改良的Rankin量表（mRS）评分分别为8和4。脑MRI的FLAIR序列可见累及小脑的高信号病变（图1）。脑电图结果显示异常，为间歇性和全面性δ和θ活动。
（图1：上排：FLAIR可见累及小脑的高信号病变；下排：免疫抑制治疗1月后，累及小脑的病变几乎完全消退）
（图2：通过基于转染细胞的间接免疫荧光法检测抗NMDAR脑炎患者的脑脊液样本；在多聚甲醛固定的大鼠小脑和海马冰冻切片上证实存在免疫阳性；在开始免疫抑制治疗之前，脑脊液样本抗NMDAR抗体阳性[滴度为1:32]；由于脑脊液IgG自身抗体，在海马和小脑颗粒层中可见免疫荧光反应阳性）
诊治经过
脑脊液化验可见细胞数26×10^6/L，葡萄糖和蛋白水平正常。脑脊液细胞学检测未见恶性肿瘤细胞。包括单纯疱疹病毒，EB病毒和巨细胞病毒在内的脑脊液病原体聚合酶链反应检测结果均为阴性。血清抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）抗体阴性，脑脊液NMDAR抗体阳性（滴度为1:32）。为了排除多种自身抗体共存的可能，使用细胞转染法检测了其他神经元表面抗体、副肿瘤抗体、脱髓鞘抗体等，血清和脑脊液结果均为阴性。此后，使用该患者的血清和脑脊液样本在大鼠小脑和海马组织切片上进行免疫荧光测定。脑脊液样本在大鼠的海马和小脑颗粒细胞层内引发阳性免疫荧光反应。相反，大鼠小脑的浦肯野细胞层未见免疫荧光反应。这些免疫阳性区域与NMDAR分布一致（图2）。最终，确诊为抗NMDAR脑炎。
患者接受静脉注射甲强龙（500mg；5天）和静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg；5天）治疗。患者头晕，共济失调，嗜睡和行为异常有改善；然而，认知功能缺损持续存在，尤其是记忆力下降和定向力障碍（MMSE评分14；mRS评分3）。出院时，患者继续口服小剂量泼尼松和吗替麦考酚酯。
出院后1月随访，患者已完全没有头晕和行为异常。此外，患者认知功能缺损和四肢共济失调已明显改善。神经系统查体未见双侧水平凝视诱发的眼球震颤。mRS评分从3分降至2分，MMSE评分为24。复查脑MRI可见先前大多数病变已消退（图1）。
最终诊断
抗NMDAR脑炎
讨论
本例患者最初表现为头晕和步态共济失调，随后出现其他典型症状（认知和行为改变），促使考虑抗NMDAR脑炎并予以治疗。小脑性共济失调是抗NMDAR脑炎的非典型症状。步态障碍和眼阵挛-肌阵挛-共济失调综合征可能是儿童抗NMDAR脑炎的临床亚型之一。在成人抗NMDAR脑炎患者中，当共存（或重叠）脱髓鞘疾病和副肿瘤神经综合征时，更常观察到如共济失调和头晕等症状。如果对所有抗NMDAR脑炎患者进行脱髓鞘和肿瘤神经自身抗体筛查，则此类表现的发生率将会更高。诸如共济失调和头晕的症状可能被意识不清和精神行为异常所掩盖，后者是抗NMDAR脑炎的常见表现。最近，已经有越来越多的免疫介导的小脑性共济失调的病例报道，通常表现为进行性小脑性共济失调，但对免疫疗法反应良好。
在抗NMDAR脑炎患者中，33％-55％的患者可见FLAIR或T2WI高信号病变。而仅6％的患者可见小脑异常信号。抗NMDAR患者的脑MRI罕见小脑受累。Poorthuis报道了1例抗NMDAR脑炎成年女性患者，其脑MRI正常，但表现为小脑性共济失调。在抗NMDAR脑炎中，临床表型与MRI表现之间经常不一致。一项长程影像学研究提示，在抗NMDAR脑炎中，弥漫性脑萎缩（DCA）可以逆转，且并不意味着临床预后不良。相反，小脑萎缩的发现是不可逆的，且与不良预后相关。
本病例报告扩大了成人抗NMDAR脑炎的临床表型，此外，还提供了脑MRI发现异常的证据。对于表现为亚急性小脑性共济失调合并边缘性脑炎的患者应考虑抗NMDAR脑炎的可能性。同时应排除多种自身抗体共存的可能。免疫疗法通常有效，可改善临床预后。
[参考文献]
Wang B, Wang C, Ren H, Guan H, Guo S. Cerebellar ataxia as the initial symptom with lesions involving the cerebellum in patient with anti-NMDAR encephalitis: A rare case report and literature review. J Neuroimmunol. 2020 Jun 17;346:577293.