【秦伯未：治法述要-湿病治法】
湿的治疗，主要分三个大法。
①化、轻者在中焦者用化。
②利、较重者在下焦者用利。
③逐、积而成水则用逐。
（一） 化 湿
湿分外湿、内湿。
感受雾露或淋雨等，病在于表者为外湿，属于外感范围。
一般所说的内湿，多指过啖生冷肥甘及脾不运化所引起的内生之湿。也有居处潮湿，或常在水边生活不讲卫生，发生下肢浮肿等病，虽然病从外来，但已浸淫入里，治疗上亦归入内湿范围。
脾恶湿，胃恶燥，故湿证以脾脏为主。但胃虽恶燥，由于内湿多自饮食不节得来，与胃有直接关系，并且湿证初起，往往先见胃症状，因而治疗上脾胃并重，认为湿证多属中焦。
湿为阴邪，性最粘滞，用药宜于香燥，可分两种：
一种芳香化湿，能理气郁舒，用于湿阻轻证；
一种苦温燥湿，燥性较烈，用于湿浊较重证候，总称为化湿。
湿与热结合，叫做湿热，由于两者的性质不同，一经结合之后，如油入面，极难速解。一面清热，一面化湿，并依湿和热的孰轻孰重，用药亦或多或少，称为“清化”。
化湿药虽能除湿，亦易耗伤津液，宜适可而止。并且湿性凝滞，消除缓慢，如果香燥过分，往往湿未尽化，津液先伤，反成僵局。
1.芳香化湿法
适应证：胸闷、饮食纳呆，口淡，泛漾欲恶，舌苔白腻等。
常用药：藿香 佩兰 陈皮 砂仁壳 白蔻壳 佛手 川朴花。
芳香化湿药比较平淡，临床常用而很难找一成方为例，可能是前人认为没有记载价值的缘故。我认为不论外感杂病经常伴见这些湿证，而且必须照顾，不能视为轻描淡写。浅轻的湿邪，既不需燥，又不能利，譬如桌上微尘，只要拂而去之。但微湿不去，能影响气机和消化机能，因气机和消化机能障碍而更使湿邪停留，所以芳香是化湿的第一步。如果湿邪较重，出现胸脘痞闷，身体困倦，食呆呕恶，舌苔厚腻，则宜进一步香燥化湿，用除湿汤加减。燥湿以平胃散为通剂，除湿汤即平胃散加半夏、茯苓、藿香，常用的化湿剂不能离开这法则。如兼外湿表邪，可加紫苏、防风、羌活一类，常用的藿香正气散（藿香、紫苏、白术、白芷、半夏、陈皮、桔梗、大腹皮、茯苓、甘草）便是这样组成的。
2.苦温燥湿法
适应证：食呆、消化迟钝，嗳噫吞酸，中脘痞闷，在便不实，舌苔白滑粘腻等。
常用药：苍术 厚朴 干姜 草果 砂仁 茯苓。
芳香化湿和进一步香燥化湿，都用于湿浊停胃，苦湿燥湿则偏重于脾。
胃湿和脾湿原是一种，因脾和胃的性质不同：
胃湿多由湿浊暂时郁遏，芳化宣通，郁滞即解；
脾湿多由中阳虚弱，不能健运，必须温化，即使也有脾阳暂时被郁，亦宜照顾其本，加强化湿的能力。
且必须明确脾湿多偏重于寒，与单纯的湿有所不同，用药只有与脏气结合，则疗效较速，这是治疗中的一个关键。所以进一步可用桂枝，加强温通力量，称为“辛温苦燥法”，如苓姜术桂汤便是。
凡治中焦湿邪较重的，可以结合利尿，一般多用茯苓，亦可用泽泻、车前。
3.清化湿热法
适应证：胸闷心烦，口渴不多饮，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡滑而数，以及暑湿、湿温证等。
常用药：藿香 佩兰 蔻仁 苡仁 黄芩 厚朴 滑石 通草。
湿热证以中焦阳明为主。由于湿为阴邪，热为阳邪，结合后出现矛盾症状。一般从三仁汤（杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹叶、厚朴、半夏、通草）加减。
吴鞠通曾说过：湿温证不象寒邪的一汗即解，温热的一凉即退，氤氲弥温，不宜重药，用三仁汤轻开肺气，气化则温化。他还指出：
不可用辛温发表药，用之则蒸腾上逆，变为神昏；
不可用大下，用之则脾气下陷，变为泻泄；
不可用柔润药，用之则锢结不解，愈治愈坏。
所以治湿热证只宜清化，即一边清热，一边化湿。但由于同一种病中湿和热有轻重，或侧重于清，或侧重于化，必须很好掌握。
据我个人经验，能侧重湿邪，使湿邪先去，收效比较迅捷。并有几种药值得提出：
一是黄连，寒能清热，苦能燥湿，一药两用；
一是菖蒲，辛香化湿，不同于温燥；
一是茵陈，清化湿热，能引湿下行而不伤阴。
成方中如甘露消毒丹（藿香、蔻仁、茵陈、黄芩、滑石、菖蒲、连翘、木通、射干、薄荷、川贝），亦配合得相当周密。
治疗湿热还有几个应当注意的证候：
一是湿遏热伏，表现为舌苔厚腻，舌尖舌边红绛，用化湿药不可太香燥，防止助热烁津，苔变干燥；倘已干燥而苔仍厚腻，色带深黄或焦黄，可在清化内酌加石斛、瓜蒌，舌润则苔自化。
二是湿浊蒙窍，表现为胸闷，神识似明似昧，或有谵语，系浊邪蒙蔽，不同于温病的热入心包。《温病条辨》虽然指出用最轻的至宝丹去秽浊，但不如《温热经纬》用神犀丹（金汁、犀角、生地、菖蒲、紫草、银花、连翘、黄芩、玄参、豆豉、花粉、板蓝根）为佳，具有清营解毒，化浊透发的作用，不离清化原则。
（二） 利 湿
利湿是使湿从小便而去，这中内湿的唯一出路，所以李东垣曰：“治湿不利小便，非其治也”。但是利小便法侧重于湿在下焦，所以应下一转语：“治湿不分三焦，非其治也”。
利湿可分淡渗及通利：
淡渗是取淡味渗利，常与化湿结合，不以利小便为主要目的；
通利则着重于下焦，以利小便为主。
利湿太过，亦能伤阴，并使大便困难。
1.淡渗除湿法
适应证：温热内蕴，或湿阻肺脾，气机不宣的证候。
常用药：苡仁 通草 茯苓 赤苓 冬瓜皮。
淡渗药不以利尿为主要目的，故很少单独处方，常在芳化剂内加放一二味。且多数用于湿热证。湿热内阻，不能过于利尿，只宜轻淡微渗，宣通湿邪，例如黄芩滑石汤（黄芩、滑石、蔻仁、茯苓皮、大腹皮、通草、猪苓）。
2.通利小便法
适应证：湿停中下焦，小便短少不利，大便泻泄等。
常用药：茯苓 猪苓 泽泻 车前子 汉防己。
单纯的利尿药，多以四苓散（白术、茯苓、猪苓、泽泻）为主。或加肉桂即五苓散，助膀胱气化；或去白术加滑石、阿胶，即猪苓汤，利湿热。
利尿都在化湿的基础上进行。湿浊中阻，不仅使小便短少，还能影响大便溏薄，及脘腹痞满等。
吴鞠通有五个加减正气散方，足供用药参考。这五个方剂是：
一加减正气散（藿梗、厚朴、陈皮、杏仁、神曲、麦芽、茯苓、大腹皮、茵陈）治三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽；
二加减正气散（霍梗、大豆黄卷、厚朴、陈皮、茯苓、防己、通草、苡仁）治湿郁三焦，脘闷便溏，身痛、舌白，脉象模糊；
三加减正气散（霍香、厚朴、陈皮、杏仁、滑石、茯苓皮）治秽湿着里，舌黄、脘闷、气机不宣，久则酿热；
四加减正气散（霍香、厚朴、草果、陈皮、神曲、山楂、茯苓）治湿秽着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓；
五加减正气散（霍梗、陈皮、苍术、厚朴、谷芽、茯苓、大腹皮）治秽湿着里，脘闷便泄。这里指出了化湿、利湿在临床上的具体运用，也说明了治疗湿证应注意脾胃和三焦的关系。
一般利尿多用于小便黄赤短少。假如小便不通的癃证，小便点滴涩痛的淋证，便不合适。
癃证的治疗：
由于肾阳虚而膀胱气化不及者，用熟地、苁蓉、附子、巴戟、肉桂、山等温化下元；
因膀胱热结，气痹不通者，用冬葵子、木通、车前、通天草、猪苓、枳壳等疏导。
癃证水湿内聚，不得排泄，脘腹胀满，病情极其严重者，前人也有用葱管导尿的治法（今天当然要改进）。
淋证多由湿热下注，用瞿麦、扁蓄、木通、萆薢、海金砂等，药多偏于苦寒泻火清利。
（三） 逐 水
逐水用于水湿蓄积，浮肿，腹满作胀，大小便癃闭等证。
逐水法大多峻猛，损伤元气，宜于体实证实，用时须郑重。
1.疏水逐水法
适应证：水肿水胀，二便癃闭，形气俱实的证候。
常用药：甘遂 大戟 芫花 商陆 牵牛 椒目。
这里拟举舟车丸（黑丑、大黄、甘遂、大戟、芫花、青皮、橘红、木香、轻粉）为例。十枣汤（甘遂、大戟、芫花、枣）已为泻水猛剂，此则在十枣汤内去红枣之甘缓，再加泻水行气药，可谓猛上加猛，这种专以泻水为主的治法，在临床上必须慎用。
凡治水显当利小便。肿势严重，利水不应，才用开泄大肠逐水，譬如夏禹治水，凿河开渠，所以还有其他逐水的名方取禹功、浚川、疏凿等命名，顾名思义，可以理解是急于排水的一种措施，不是常法。费伯雄曰：“逐水自前阴出者得生，自后阴出者必死。”但用逐水药多从后阴出，也有泻后见好的，只在虚证用之多不效，实证用之腹满消而复起者亦不治，主要在于中气功败坏与否。
2.健脾逐水法
适应证：肢体浮肿，腹胀，小便少，伴见中气不中者。
常用药：白术 干姜 茯苓皮 大腹皮 槟榔 厚朴 木香 葫芦瓢。
脾虚不运，水湿内停，其特点为大便通利，小便不长，不能用泻下法。实脾饮（附子、白术、炮姜、茯苓、甘草、厚朴、大腹皮、木香、豆蔻、木瓜、姜、枣）温运中焦为主，佐以行气，导湿下行，最为合理。并且通过这方剂，可以理解治疗水湿不是单纯的一个治法，应把多种治法适当地结合起来。
本文选自：《谦斋医学讲稿》