基于李杲学术思想论治肠澼
“肠澼”一词首见于《黄帝内经》，如《素问·通评虚实论篇》中“肠澼便血”“肠澼下白沫”“肠澼下脓血”等，后世多称之为“痢疾”“滞下”“休息痢”等，多指以便下黏液脓血为主的病证，与现代医学中的溃疡性结肠炎、消化性溃疡等疾病类似。李杲学崇《黄帝内经》，在《脾胃论》中对肠澼有专篇论述，亦有大量治疗方剂散在于其著作中。
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肠澼病因病机认识源流
《灵枢·论疾诊尺》言“春伤于风，夏生后泄肠澼”，《素问·生气通天论篇》言“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”，《素问·太阴阳明论篇》指出“食饮不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”，《素问·通评虚实论篇》言其愈后“身热则死、寒则生”等，可以看出《黄帝内经》主要从风邪及饮食不节的角度来认识肠澼的病因，认为其病性属热。李杲在《脾胃论·肠澼下血论》中指出“夫肠澼者，为水谷与血另作一派，如溉桶涌出也。今时值长夏，湿热盛正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚”，认为肠澼主要由于长夏湿热盛，造成湿热之客气盛，而主气弱。但何为主气之弱?《东垣试效方·泻痢肠澼门》在此内容上进一步补充，“起居不时，损其胃气，而上升精华之气即下降，是为飧泻，久则太阴传少阴而为肠澼”。可见，李杲所言之主气弱，并非脾胃不足，当是少阴不足。但少阴有心、肾之分，《脾胃论·脾胃盛衰论》指出，“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，……脾病则下流乘肾”，《东垣试效方·药象气味主治法度》言黄柏“治肾水膀胱不足”，知母“泻足阳明经火热，……大寒益肾水膀胱”，李杲治本病主方为凉血地黄汤，药以黄柏、知母为首，其剂量占本方之半，均为李杲所言大补肾水之药，且肾司二便，可见此处“少阴”当为肾而非心，故其主气当指少阴肾水。
具体而言，《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》指出，长夏湿热之病“皆由饮食劳倦，损其脾胃，乘天暑而病作也。……脾虚，缘心火亢甚而乘其土也”。可见，饮食劳倦伤及脾胃是长夏湿热之病的发病基础，而湿热之邪与心火借天暑以乘土则是病因。湿热之邪与天暑为外因，而心火之亢与脾胃不足为内因。但心火虽借天暑而亢，若肾水自足，则可上济心火，唯其脾胃久病及肾，肾水化源不足，方可致病。若仅为脾胃初病湿热，则多心火乘脾，天暑伤其肺金，即是清暑益气汤方证。故李杲于《东垣试效方》中强调，“久则太阴传少阴而为肠澼”，重在“久”字。因此，李杲认为，肠澼病机当是饮食劳倦，伤及脾胃，脾胃久病及肾，肾水不足;湿热之邪侵及人体，加之心火乘天暑克伐脾胃，而肾水无以上济心火，肾司二便失常，湿热之邪与心火伤及血脉，血络受损，故病肠澼。
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李杲论治肠澼之主病方药
李杲针对本病的病因病机，于《脾胃论·肠澼下血论》中立凉血地黄汤为治疗主方。方中黄柏、知母各一钱，青皮、槐子、熟地黄、当归各五分，诸药皆取小量，以防其重伤脾胃。用黄柏、知母为君以补肾水之不足，《脾胃论·气运旺图说》言“黄柏之苦寒，除湿热”，故以此二药为君以益主气肾水之衰，又除客气湿热之盛。而熟地黄、当归之用尤为精巧，《东垣试效方·药象气味主治法度》言当归“能和血补血”，熟地黄“血衰之人需用”，二药和血补血以制心火之亢。具体而言，《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》指出，“心火乘脾，乃血受火邪，……必用当归和血”，其“血受火邪”源于“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，……阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少，且心包与心主血，血减则心无所养”，是由湿热伤及脾胃元气，脾胃气虚，导致阴火内生，与天暑相合，煎熬血液，而心主血脉，心血不足，则心火内生，故用当归养血和血以制心火之亢。又因脾胃久虚，化源不足，日久累及于肾，肾水不足，既无以主水而祛其湿热，又不能上济心火，湿热不去，则脾胃复被其困，水不济火，则血虚渐重。故用当归补心之阴血以内制心火之亢，配合知母、黄柏滋肾水以上济心火之亢。又因其久病血虚，故用当归和血行血之余，必加熟地黄以补血之不足。同时，当归、熟地黄亦可行血和血而疗下血之症。《东垣试效方》言青皮“主胸膈气滞，下食破积”，《脾胃论·随时加减用药法》又言其可“泄(暑月)阴火之上逆”，故此处用青皮，一是调气而除其后重，二是下气以平暑月之阴火。而槐子可清热泻火、凉血止血，以治肠澼下血之标症。本方法度严谨，具有扶主气之弱、抑客气之盛的作用，即祛湿热之邪，又滋肾水。而从方名“凉血地黄汤”之意亦不难看出，此凉血非清凉血分之热，而是凉血液之主，即制心火之亢。
本方后共有加减法3条，一是“如小便涩，脐下闷，或大便则后重，调木香、槟榔细末各五分”，是气滞重者加强行气之力;二是“如里急后重又不去者，当下之”，则是在气滞基础上形成有形之实，阻滞不通，可下之，具体用药如《兰室秘藏·大便结燥论》，燥矢内结可用承气，偏于血燥可用桃仁、酒大黄，气涩可用郁李仁、枳实等;三是“如有传变，随症加减”，即言除此主证外，亦有变证，临证需仔细参详。
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李杲论治肠澼变证
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水饮
《脾胃论·肠澼下血论》云:“如腹中动摇有水声而小便不调者，停饮也。诊显何脏之脉，以去水饮药泻之。假令脉洪大，用泻火利小便之类是也。”长夏湿盛，加之脾胃不足无以运化水湿，则水饮内聚，脾被水困，统血失权。治疗则需明确水停之处，去其停水即可。若饮郁化热而见脉洪大，则再加泻热利小便之药，如《东垣试效方·小便淋泌论》所言，热在上焦者，用茯苓、泽泻、通草之属，热在下焦者，用知母、黄柏、肉桂之流。
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湿毒
《东垣试效方·泻痢肠澼门》云:“升麻补胃汤治宿有阳明血证，五月间大热，因吃杏，肠澼下血，……腰沉沉然，腹中不痛，血色紫黑，病名曰湿毒肠澼。”宿有阳明血证，脾胃久虚，清气下陷，阴火上腾，又感五月长夏之湿热，其性重浊趋下，更遏清阳之升，故见“腰沉沉然”等脾虚气陷、湿邪阻遏之象，而湿气与天气之热及阴火相激，酿成湿毒，故血色紫黑。治以升麻补胃汤，方中熟地黄、当归、甘草意同凉血地黄汤，加升麻以解毒升阳，合生地黄、白芍、牡丹皮以解其毒热，多用羌活、独活、防风、柴胡、葛根等风药，一是取风能胜湿之意，以风药祛其湿;二是以风药升提下陷之清阳，再配黄芪、炙甘草以补中升阳而泻其阴火。李杲祛湿，药走两端，一是淡渗祛湿;二是疏风胜湿，如羌活、独活、防风、柴胡之类，即“风药已能胜湿”之意。
若湿毒偏盛而脾胃不足较轻，则可用同篇之“槐花散治肠澼下血、湿毒下血”。以槐花、升麻祛湿解毒，少用白术以健脾祛湿，再合入凉血地黄汤之熟地黄、当归、青皮。若湿热之毒较甚，兼脾胃不足，但阳气下陷不甚，则可用同篇之“除湿热和血汤治肠澼下血，……其血唧出有力，……腹中痛大作，乃是阳明气冲热毒所作，当升阳去湿热和血脉”。本方与升麻补胃汤相比，腹痛更甚，《活法机要》指出，“大便后下血，腹中不痛者，谓之湿毒下血，……腹中痛者，谓之热毒下血”。此二方均有补脾胃之黄芪、炙草，凉血地黄汤之熟地黄、当归，以及清热解毒之生地黄、白芍、牡丹皮。但因其无阳气下陷，故去羌活、独活、防风、柴胡、葛根之风药，仅用少量升麻配合陈皮、黄芪、炙甘草以甘温除热。加苍术、秦艽以祛其湿，生甘草以彻其上冲热毒。若纯为热盛毒盛，无脾胃不足之象，可参考《医学发明·五邪相干》之“假令脾病，……湿热相合，热陷胃中，肠澼下血，脉中缓。大黄黄连解毒汤主之”。
03
胃虚
《脾胃论·肠澼下血论》曰:“如胃虚不能食而大渴不止者，不可用淡渗之药止之，乃胃中元气少故也，与七味白术散补之。”若纯为脾胃元气不足，纳谷不佳，津液不得上乘而大渴不止，无明显水湿及肾水不足时，可用七味白术散，补其胃中元气。脾胃元气自足，则化源顺畅，肾水得中焦化源之助，自可制肠澼之湿热及心火之亢。
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阳气下陷
《脾胃论·肠澼下血论》曰:“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎重勿利之，利之必致病重，反郁结而不通也。以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”若阳气当升而反陷，使阴气当降不能降，如《素问·阴阳应象大论篇》云:“浊气在上，则生胀”，其阴气上逆于肺，肺与大肠相表里，肺气不通，则腹气不降，此时攻下通便，必使阳气下陷更甚。故方中重用苍术四两以升清除湿，稍用防风、白术、茯苓、白芍以调畅气机。
此证与凉血地黄汤加减法之“里急后重又不去者，当下之”有本质区别，其便秘病因一虚一实，前者必腹软，按之不实，后者则胀满痞硬。但单纯气陷而阴气不降者，亦可兼有肠胃之实邪，故李杲于方后言“脉实、䐜胀、闭塞不通，从权宜苦多甘少药泄止，如得通，复以升阳汤助其阳，或便以升阳汤中加下泄药”，此处即言标本缓急之理，如肠腑之邪气实，当先治其标，后治其本，若肠腑邪气不甚，亦可标本同治。
05
血虚
《脾胃论·肠澼下血论》曰:“如发热，恶热、烦躁、大渴不止，肌热不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或兼目痛、鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发燥，当以黄芪一两，当归身二钱。”此证与白虎汤证极为相似，白虎汤证之便血为气分热盛动血所致，而当归补血汤之肠澼下血为劳役伤脾，血气不足，血虚而生燥热，阴火内迫所致。两者脉象亦截然不同，白虎之脉洪大有力，此脉必按之无力，正如《兰室秘藏·杂病门·当归补血汤》所言:“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实为辨也”。
06
内寒
《东垣试效方·泻痢肠澼门》曰: “益智和中汤治肠澼下血，或色深者紫黑，腹中痛，腹皮恶寒，右三部脉中指下得俱弦，按之无力，关脉弦甚紧，肌表阳明分凉，腹皮热而喜热物熨之，内寒明矣。”若脾胃元气久虚，则内寒中生，寒主收引凝滞，故见腹痛、恶寒、喜温等内寒之象。方中以黄芪、炙甘草、当归、柴胡、陈皮、葛根补中益气，芍药、甘草缓急止腹痛，桂枝、肉桂、干姜、益智仁、半夏温阳散寒祛湿，再稍佐牡丹皮以凉血止血。
验案举例
患者，男，46岁，2017年10月2日初诊。主诉:黏液脓血便间断发作20年。现病史:患者20年前饱餐、饮酒后出现黏液脓血便，服用清热凉血等中药后症状消失。后患者多次因进食辛辣出现黏液脓血便，血多于脓，行胃镜检查诊断为溃疡性结肠炎。予美沙拉嗪肠溶片口服，每次1g，每日3次，期间患者多次因病情加重使用激素治疗。刻下症见:大便每日5或6次，排便量少，多为黏液，夹有少量血性分泌物。里急后重，每于排便前腹痛，便后痛减。平素腹胀，排便或排气后可减轻。乏力，头目昏沉，口中涎沫较多。纳减，眠尚可，小便调。舌淡红、苔白腻，脉弦滑而搏指。既往高脂血症病史10年，未规律治疗。西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性持续性活动期，中度)，高脂血症;中医诊断:痢疾;辨证:湿郁化热，搏结肠道;治法:通腑泻热，行气祛湿。处方:大黄3g，枳实6g，厚朴9g，黄连9g，薏苡仁30g，败酱草15g。3剂，每日1剂，早晚饭后温服。西药仍予美沙拉嗪肠溶片口服，服法同前。
2017年10月9日二诊:服药后排便量增加，腹胀减轻，但纳减、头目昏沉加重，四肢困倦乏力，口中仍有涎沫。且停药后腹胀如故，嗳气频作，排便量更少。近3日时有里急后重感，每日如厕仍5或6次，但仅排出少量黏液夹杂血性分泌物。舌淡、苔白腻，脉浮取弦滑而搏指，沉取无力，关部尤甚。辨证:阳气下陷，浊阴不降。治法:升清除湿，稍佐理气。处方:苍术60g(煎汤代水煮其他药)，茯苓9g，炒白芍6g，防风9g，麸炒白术6g，陈皮9g，人参6g(另煎兑服)，三七粉3g(冲服)，蒲公英15g。5剂，服法同前。西药用量用法同前。
2017年10月15日三诊:服药后大便量增多，如厕次数减少至每日3或4次，里急后重感及排便前腹痛感较前减轻，仅夹有少量黏液，无血性分泌物。口中涎沫较前明显减少，已无嗳气。予升麻补胃汤加减，处方:黄芪15g，炙甘草6g，当归6g，熟地黄9g，生地黄9g，牡丹皮9g，炒白芍6g，肉桂1.5g，升麻6g，北柴胡3g，葛根6g，羌活3g，独活3g，防风3g，甘草3g，人参6g(另煎兑服)，三七粉3g(冲服)，蒲公英15g。30剂，服法同前。西药用量用法同前。
服上方30剂后，患者无明显腹痛，续服30剂，患者大便正常，每日1或2次，质软成型，无黏液脓血，无其他不适。嘱患者继续守方服用15剂，隔日1剂。半年后电话随访，大便正常，未出现黏液脓血便及腹痛等不适。
按语
初诊时患者排便不畅，腹胀而便后减轻，脉实苔腻，考虑为湿郁化热、肠腑积滞，运用通因通用之法，选李杲治肠澼实证之大黄黄连解毒汤。又因患者口中有涎沫，虑其腹中湿浊之气内蕴而上泛，故又参吴鞠通治下格之法，合入小承气汤，再配薏苡仁、败酱草以祛湿化脓。服后腹胀暂消旋起，仍有黏液脓血，且停药后诸症反剧，舌色转淡。细诊其脉，虽浮取弦滑搏指，但沉按无力。其腹胀、便少当是阳气下陷，浊阴不降之故。故下后阳气更陷，脾胃更虚，浊阴不得运化，而腹胀便少如故。脾胃无以制其湿浊，故涎沫、嗳气频作。因此运用升阳除湿防风汤，稍加人参以固其元气，佐陈皮以增强降浊气之效，再配合三七、蒲公英以消脓止血。三诊时诸症悉减，阳气初升，阴气得降，脾胃久虚，以守中升阳祛湿治法缓图其效，故以李杲升麻补胃汤收功。
请在医师指导下用药。
张耀夫，洑晓哲，王彤歆，唐莹，赵进喜.基于李杲学术思想论治肠澼.中医杂志,2020, 61(20) :1833-1836.