经岩前入路切除岩斜区脑膜瘤 岩静脉需尽量保住吗？
岩斜区脑膜瘤（PCM）基地广泛附着于斜坡、岩骨、小脑幕，基于其位置特点，手术切除 PCM 时需注意保护岩静脉。岩静脉是后颅窝最大的桥静脉之一，它引流后颅窝数条静脉汇入岩上窦（SPS）。由于其引流小脑和脑干相当大区域的血液，术中若牺牲岩静脉可能会导致静脉引流障碍相关并发症。
经岩骨前入路（ATPA）切除 PCM 这一术式在临床应用已 20 余年，但既往关于该入路造成的静脉损伤并发症的研究聚焦于大脑中浅静脉、Labbé 静脉、SPS，以及颞叶桥静脉，却很少有针对岩静脉的研究。
鉴于此，Katsuhiro Mizutani 等近期在 World Neurosurgery 上发表了该研究，结果强调了岩静脉保护的重要性，并给出了手术建议。
研究方案
该研究纳入了 2010 年 9 月～2015 年 3 月采用 ATPA 入路治疗的 39 例 PCM 患者为试验组，将同期诊治的 35 例未破裂大脑动脉瘤患者作为对照组，术前均行 CT 下静脉血管造影（CT-DSV）检查，术后行螺旋 CT 和 MRI 检查。
主要分析方向及其结果如下：
1. 分析岩静脉主干及其分支特点
如图一所示。
图 1 后颅窝皮层静脉。分支及其命名基于既往文献资料。黄色圆圈标识的是 PCM 常见位置。1：Galen 静脉；2：罗森塔尔基底静脉；3：脚静脉；4：岩静脉主干；5：脑桥三叉静脉；6：大水平裂隙静脉；7：小脑桥脑裂静；8：第四脑室外侧隐窝静脉；9：横桥静脉；10：脑桥中脑前静脉；11：小脑中央前静脉
2. 分析岩静脉系统区的旁系供血通路
主要观察 Galen's 静脉系统与岩静脉分支的交汇，如图 2 所示。
图 2 左侧 PCM 患者颅脑 MRI（A）和三维重建 CT 扫描上面观（B 和 C）。B 较 C 的层面更上一层。可见岩静脉（黄色箭头）、岩静脉和基底静脉沟通处（白色箭头）、基底静脉（黑色箭头）、脑桥横静脉（黑色箭头）、肿瘤（绿色）。因左侧岩上窦完全闭塞，从而可见其它血管的沟通供血
3. 分析岩上窦的变异情况
岩上窦的变异包括以下四种情况：
图 3 PCM 患者 SPS 变异类型。A 型：完全开放；B 型：部分开放，向前连通海绵窦；C 型：部分开放，向后连通横窦；D：完全闭塞。红色标识为 SPS。在 ATPA 入路中，SPS 和小脑幕在虚线所示处切断。CS：海绵窦；PV：岩静脉
4. 分析 PCM 患者岩静脉汇入 SPS 的类型
包括图 4 所示的三种类型：
图 4 PCM 患者岩静脉汇入 SPS 处。分为 3 种类型：1 型：在 PCM 之前汇入；2 型：在 PCM 之后汇入；3 型：岩静脉从肿瘤中间穿过，在肿瘤上方或下方汇入，该型又分为 3a（在肿瘤后结扎 SPS）和 3b 型（在肿瘤前结扎 SPS）。在 ATPA 入路中，通常自虚线所示处切断血管；静脉血管汇入 SPS 处用红圈突出显示
经验总结
安全切除 PCM 需注意以下事项：
1. 切除 PCM 时，在保护静脉血流方面，ATPA 入路比乙状窦后入路更有优势。
2. 采用 ATPA 切除 PCM 时，要注意保护沟通基底静脉和岩静脉的脑桥三叉静脉。
3. 当 CT-DSV 显像显示 SPS 无显影时（如 SPS-D 型），说明岩静脉仅引流肿瘤血流，此时阻断肿瘤血供后切除岩静脉是安全的。
4. 如果 SPS 部分开放，不与横窦相连通（即 SPS-B 型），在 ATPA 术中，SPS 的结扎将导致正常引流途径丧失。在这种情况下，尤其要注意保护好交通引流的静脉。
5. 术前 CT-DSV 评估岩静脉及其分支是保障手术安全的重要措施。