陈瑞春 | 三仁汤的运用举例

I沐子健ps:最近毕业事情尤多,继续学习陈瑞春老先生的经验。

三仁汤的核心在于其具备了宣化在上之湿,运化在中之湿,渗利在下之湿之功。

三仁汤是治湿热证的主方。

本方俱备辛开、苦降、淡渗三法,有宣开气机,清化湿热的功能。

方中杏仁的苦温,以宜开肺气为主药,佐以竹叶清上焦之热;

用蔻仁配厚朴、半夏的苦辛温以运化中焦之湿浊;

用薏米仁配滑石、通草甘淡渗利下焦,

故能主治湿热弥漫之证,是治疗湿温证的代表方。

吴鞠通《温病条辨》上焦篇说:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,……三仁汤主之”。

湿热病的病因病机,乃是湿遏热伏,湿热交蒸,肺气失宣,气机不畅。

临床主要表现是“胸脘痞闷”,“渴不欲饮”,“舌苔厚腻”等症。

并可兼见“头身重痛”,“肢体困倦”,“身热不扬”,“午后身热”,“而色晦垢”,“小便不利”,“脉象濡缓(或濡数)”等等,

上述主证与兼证是湿热证的特征亦是与纯热证的鉴别要点,值得仔细琢磨。

因为纯热证与夹湿证是外感热病中的两大类型,病机上有区别,治法上不相同,应当辨证精确,不容混淆。

所以,吴鞠通在论述湿热证的治法中告诫说:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑,不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解”,这确实是经验之谈,颇有临床意义。

临床运用

胸脘痞闷案

吴xx,女,28岁,干部。1975年8月29日。

患者近半个月来,头晕、鼻塞,服用银翘解毒丸未效。

询问其症有头晕、鼻塞、咳嗽、身重困倦、胸脘痞闷、有汗而觉低热、小便混浊、大便溏软等,

见其舌苔润滑白腻,诊其脉象濡缓,

证属暑湿郁遏,肺卫失宣

拟用三仁汤加味主治。

光杏仁三钱,蔻仁壳一钱五分,苡米仁五钱,信前胡三钱,

法半夏三钱,淡竹叶三钱,飞滑石五钱,白通草一钱五分,

炒厚朴二钱,藿香叶三钱。

服五剂,诸症痊愈。

按:本案因为湿热郁阻,肺卫失宣,气机不畅,用银翘丸只能辛凉透表,不能宣化湿浊,故不显效。而投以三仁汤加前胡疏肺,藿香宣化,肺气得宣,气化则湿亦化,故能治湿邪弥漫的湿温证。

汗出不透案

李xx,男,13岁,学生。1975年8月20日。

患者入夏以来,一直从头至颈汗出特多,面色暗黄垢晦,两下肢生脓疤疮,食量减少,大便稀软,

舌苔白腻,脉象濡缓,

证属湿热郁遏,气机不畅

拟用三仁汤加味主治。

光杏仁三钱,苡米仁四钱,白通草八分,飞滑石四钱,

炒厚朴二钱,法半夏三钱,蔻仁壳八分,淡竹叶一钱五分,

佩兰叶三钱,绵茵陈三钱,青蒿草一钱,生甘草八分。

服二剂,汗出减半,继进二剂,汗止:,食量倍增。

一周后又服四剂,下肢脓疱疮亦告痊愈。

按:患孩以头汗出为主症,其汗剂颈而还,汗出不透是湿热病的特点之一,又值盛暑季节,乃为湿热郁遏无疑,故在三仁汤中加青蒿草、绵茵陈、佩兰叶增强其透散和渗利之功,故较快地取得疗效。

身热不扬案

邹xx,男,39岁,干部。1975年7月29日。

患者初则感头昏胸闷,脘痞腹胀,食纳减少,肢体困重,服藿朴夏苓汤加减二剂,略有好转,自觉诸症减轻。

因患者有慢性胆囊炎病史,停药二、三天后,又觉胆囊区胀痞特甚,遂改用四逆散加味,服二剂后,非但胆囊区胀痞未减,反见午后身热,状若阴虚,乃至日哺五心灼热方退。

前证胸院痞闷,头昏倦怠,食少便软等症,均复如旧,舌苔白腻,脉象濡缓等,

综观诸症,仍属湿热郁遏.气机阻滞之证,

拟用三仁汤加味主治。

光杏仁三钱,法半夏三钱,苡米仁四钱,蔻仁壳一钱五分,

炒厚朴三钱,淡竹叶三钱,白通草一钱五分,飞滑石六钱,

广郁金三钱,炒枳壳二钱。

服二剂午后身热大减,继进四剂,诸症均愈。

按:本案初进藿朴夏苓汤,药证相符,故有效验。

二诊着眼于胆囊炎,用疏肝利胆药未能取效,则是忽略了当令的暑湿,

最后用三仁汤取效,且胆区痛未多加利胆药,而胀痞感及余证均罢,可见辨证的重要性。

因胆囊炎虽属宿疾,但暑湿郁遏是主要矛盾,当然应先治新病,抓住主要矛盾,故可获得疗效。

初步体会

一、三仁汤的组方具备了辛开、苦降、淡渗三法,实际上就是叶天士“分消上下之势”治湿大法的具体运用。凡湿热证湿重于热者,宣开肺气,使气机宣畅,这是治法的关键。因为湿热证只有先化湿,使之“湿去热孤”,才能缩短病程,控制其缠绵之势。所以吴鞠通提出“治湿三禁”(已如上述),确实是临床上必须注意的。

二、气化与湿化的关系问题,在使用三仁汤的实践中,可以进一步加深理解,得到印证。

三仁汤组方的宗旨是在于宣畅气机,而使之气化则湿亦化。气化功能一是责之于肺,一是责之于脾,肺的升降自如,脾的运化有权,一身之气化则正常。湿病阻滞气化势必影响脾肺,三仁汤之所以能对湿热病湿偏重证取得疗效,这就是由于它的药物配伍具备了宣化在上之湿,运化在中之湿,渗利在下之湿。因此,掌握三仁汤的方意是调整气化功能,达到化除三焦之湿的目的,不但外感时病可以运用,而且内伤杂病只要是具有气机不畅湿热阻滞的病机,亦可广泛地运用。

  • 本文摘选自《新医药学杂志》1976-08

本文摘选自《新医药学杂志》1976-08,作者:陈瑞春。

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