文献查阅｜新英格兰医学杂志：腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是临床常见病，国内外关于本病的指南、共识和相关研究也相对较多。
2016年《The new england journal o f medicine》（新英格兰医学杂志）发表的文章《Herniated Lumbar Intervertebral Disk》中，对腰椎间盘突出症进行相关论述，并提出临床建议。
文章以一个病例开头。
患者男性，41岁，体力劳动中突然出现腰痛和左腿疼痛。服用止痛类药物（布洛芬）2天，症状持续加重。就诊时，左腿剧痛，直腿抬高试验40°。
患者表示：“我肯定腰椎间盘突出了”，并要求做腰部MRI检查。
作者据此提出问题：你会推荐什么检查和治疗？
临床问题
1.坐骨神经痛经常被用于笼统地描述腰腿痛；
2.腰椎“神经根病”准确来说是指在神经根分布中可能存在运动和感觉障碍的疼痛；
3.排除腰椎管狭窄、腰椎滑脱和腰椎骨折等后，85%左右的坐骨神经痛由腰椎间盘突出症导致；
4.椎间盘主要包括髓核、纤维环，椎间盘突出指的是椎间盘物质发生超出椎间盘间隙正常边缘的位移；
5.腰椎髓核与神经根接触会引起炎症可能是机械压迫引起疼痛的原因。
临床要点
1.腰椎间盘突出是坐骨神经痛的主要原因，但部分患者为无症状患者，仅在影像学(MRI或CT)能看到却没有症状。
2.腰椎间盘突出症的自然病史是有利的。有研究表明，87%的患者在非手术治疗3个月内，疼痛减轻。
3.MRI或CT检查能作为坐骨神经痛持续4至6周患者进行硬膜外糖皮质激素注射或手术的依据。
4.口服药物和科学运动可以轻微缓解症状。
5.硬膜外糖皮质激素注射可以缓解严重持续性坐骨神经痛患者症状，但不能降低手术发生率。
6.6周内影像检查显示突出且出现神经功能损伤的患者，建议手术。手术能快速缓解患者症状。
7.遗传和环境因素都可能是椎间盘突出的重要原因。
8.流行病学研究表明，剧烈活动和吸烟是危险因素。
策略和证据
临床诊断
腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛需要同脊柱肿瘤、椎体骨折、腰椎滑脱、腰椎狭窄等进行鉴别。
腰椎间盘突出症导致坐骨神经痛的患者早期多出现腰痛，随着病情加重出现坐骨神经痛和下肢麻木并成为主要症状，甚至疼痛辐射到膝盖以下。
临床病史和体格检查对诊断具有重要意义。直腿抬高试验中，如果将腿抬高至30 - 70度时出现坐骨神经痛，则认为该试验呈阳性，神经根受压明显。
根据MRI或术中所见评估诊断椎间盘突出引起神经根压迫临床评估结果的准确性
有关坐骨神经痛的研究指出，至少95%的椎间盘突出在L4-L5或L5-S1水平。因此，神经根检查可以集中在L5和S1神经根上。
自我定位腰椎神经受压节段：
L4：是否有股四头肌肌力下降，是否有下蹲和下蹲起身困难、膝反射减弱；L5：用脚后跟行走来测试是否能保持足背伸，是否有大脚趾和脚背伸肌力下降；S1：用脚尖行走来测试能否保持足底屈曲，足踝反射是否减弱。
少数患者马尾受压，表现出单侧或双侧坐骨神经痛、尿失禁、肛门括约肌张力减弱等症状等马尾综合征。
诊断检查
X平片不能显示椎间盘情况，但有助于排除肿瘤或骨折、感染和滑脱等。
CT和MRI能够清晰地看到椎间盘是否突出及突出的位置、情况。
A：正常腰椎间盘B：腰椎间盘膨出C：腰椎间盘突出D：腰椎间盘脱出E：腰椎间盘脱垂
通常不需要做肌电图检查，但特殊情况下也可帮助诊断。
保守治疗
研究表明，多数腰椎间盘突出症患者的病情在6周内得到改善。因此，建议没有出现神经功能损伤的患者首先进行保守治疗。如果保守治疗6周后症状持续，则认为其手术指征明确。
没有证据表明保守治疗可以改变椎间盘突出的自然病程。
随机试验并没有表明坐骨神经痛或腰部疼痛人群卧床休息比正常生活恢复更快。
一项32个随机试验的Meta分析显示：腰椎牵引在减轻疼痛、改善功能、减小对生活影响方面没有明显的好处。
非甾体类消炎药（NSAIDs）可在短期内减轻背部疼痛，但对坐骨神经痛患者疗效不明显。
没有足够的证据来证明抗癫痫药、抗抑郁药、肌肉松弛类药物对坐骨神经痛患者有效。
阿片类药物在坐骨神经痛治疗中的作用尚缺乏相关证据，在减轻腰痛方面短期有益，但长期效果缺乏证据；一般建议阿片类药物的使用应限于疼痛严重的患者，并从一开始就加以限制。
一项系统回顾表明，2周内硬膜外糖皮质激素注射比安慰剂在缓解疼痛和功能改善方面更有疗效，但长期随访中并没有发现其在长期的手术率、改善身体功能方面有明显优势。
腰椎间盘突出症急性发作期需鼓励患者站起来活动，避免长期不活动出现肌肉萎缩。一项对五个随机试验的系统回顾表明，参与运动的患者短期内疼痛有所缓解。
一项针对亚急性或慢性“腰腿痛”的手法操作的随机试验表明，12周内，手法比家庭锻炼缓解疼痛效果更好。
一项涉及急性坐骨神经痛患者的随机试验显示，6个月内接受手法治疗的患者疼痛缓解更明显。
手术治疗
腰椎间盘突出症手术通常适用于在CT或MRI上显示神经根压迫，出现相应的坐骨神经痛综合征，同时保守治疗6周没有效果的患者。
手术能够快速缓解患者出现的坐骨神经痛。有研究表明，三分之一患者在1周内恢复工作，97%的患者在8周前恢复工作。
北美脊柱协会指南指出，身体活动受限和心情抑郁患者手术效果相对较差；直腿抬高试验阳性患者手术效果更好。
病人选择、护理质量和手术技能是影响再手术的重要因素。
图1：显微镜下腰椎间盘切除术术中体位及切口；图2：暴露L4-L5间隙后，需切除的椎板范围；图3：腰椎间盘突出致神经根受压；图4：髓核钳将突出的椎间盘摘除；图5：摘除突出椎间盘，神经根受压缓解。
不确定领域
流行病学研究和生物力学模型的数据表明，戒烟、减肥和定期运动等可能对预防坐骨神经痛或减少坐骨神经痛的复发有益，但缺乏相关证据。
结论和建议
1、文中描述的患者均为椎间盘突出导致腰腿痛且直腿抬高试验阳性；
2、腰椎间盘突出合并坐骨神经痛科学治疗能获得良好预后；
3、非甾体消炎药和基于运动的物理治疗适用于没有严重的神经功能损伤的患者，治疗的时间一般为6周。
4、硬膜外注射糖皮质激素可短期内缓解疼痛。
5、症状持续超过6周且检查结果和MRI结果一致的患者，手术能比保守治疗更快缓解腿部疼痛。
参考文献：
Caren G. Solomon......Herniated Lumbar Intervertebral Disk，N Engl J Med 2016，DOI: 10.1056/NEJMcp1512658