中医眼科:目病治法(散清补泻,通利玄府)

识经络之通塞,辨形势[1]之进退。当补当泻,或止或行。内王外霸[2],既了然于胸中。攻守常[3][4],其无误于指下。知病症之虚实阴阳,熟药性之温凉寒热,症的治当[5],百发百中。吾辈能以药代刀针,则技之精妙,更入乎神。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:施治的前提是正确的辨证,施治的原则是以药的温凉寒热调整机体的虚实阴阳,即所谓“症的治当”。

病有内外,治各不同。内疾已成,外症若无,不必点之,点之无益,惟以服药内治为主。若外有红丝赤脉,如系初发,不过微邪,邪退之后,又有余邪,点固可消,服药夹攻犹愈。(《审视瑶函·点服之药各有不同问答论》)

按:眼病的治疗包括内治、外治及内外并治等方法,应根据病变的内外、邪气的轻重而定。正确掌握各种治法,才能使药物直达病所,从而使未病部位与未病脏腑不无辜受到药物的戕伐。

经云:欲无其患,先制其微。盖言疾之初起,即当疗治也。制之之法,岂独药哉。内则清心寡欲[6],外则惜视缄光[7]。盖心清则火息,欲寡则水生,惜视则目不劳,缄光则膏常润。脏腑之疾不起,眼目之患即不生,何目疾之有哉。(《审视瑶函·目为至宝论》)

按:眼病除药物治疗外,还须注意自身保养。本条提出清心、寡欲、惜视、缄光四点。前两点指减少过度的情志变动,后两点指注意视力的保护。这对于预防眼病的发生和促进眼病的恢复均有积极的意义。

【注释】

[1]形势:病态。

[2]内王外霸:内王,指内服药治疗,是属王道。外霸,指手术疗法及一些烈性外用药的劫剂。

[3]常:常规治法。

[4]劫:强取,劫伐。

[5]症的治当:辨证正确,治疗得当。

[6]寡欲:少贪欲。

[7]缄光:缄,闭。缄光,闭目。

散清补泻

目症虽多,不外风热虚实之候,治亦不离散清补泻之法。(《审视瑶函·诊视》)

按:本条将眼病归纳为风、热、虚、实四大证型,制定出散、清、补、泻四大治则,即风者散之,热者清之,虚者补之,实者泻之,以概括眼病的一般治疗方法。

按目病属火,故其理也。病之始起,可以峻用寒凉。或兼七情郁滞,气血停凝,以致热壅而为目病,则当于苦寒剂中,加之以辛温之药而发散之,导滞开郁,则气血风火,岂不从而发散者乎。(《秘传眼科七十二症全书·散热一方治目病之要》)

按:“热壅而为目病”,即火热上壅,郁滞为病,亦即郁火。或因火热久客,或因气郁化火,其证既有热之征,又有郁之象。治法有别于单纯火热证,应于苦寒剂中加少量辛温之品以散之,即《内经》所谓“火郁发之”。《小儿药证直诀》中泻青丸(龙胆草、当归、川芎、山栀、大黄、羌活、防风)即是代表方剂。在传统眼科方剂中,类似此种配伍者为数亦多。临床上运用此法应注意两点,一是辨证准确,二是掌握剂量的比例,方能免于误用辛温而助火燔燎之变。

治实痛则泄其火,治虚痛则养其气,生其血。泄火不可骤用寒凉,补气不可遽[1]为助长。且眼以气血为主,养血不可损血,补气不可动火。(《眼科阐微·辨眼疼有虚实论》)

按:目病实痛多因火邪上炎,虚痛多因血不养睛。故本条提出泄火及养气生血的治疗法则。本条告诫:治虚痛时不可忘乎火,补气不能过于温热,防其助邪;治实痛时不可忘乎气血,骤用寒凉则凝血伤气。治疗时,可于补气方中加入少量清润之药以制火,于泻火方中加入少量辛温之品以行散。

上四方(指人参补胃汤、益气聪明汤、圆明内障升麻汤、复明散—编者注)治目不明,皆气虚而未脱,故可与参、芪中微加连、柏。若气即脱,则黄柏等凉剂不可施。(《医学纲目·内障》)

按:本条为“补气不可助火”的实例。在补气方中加少量苦寒之品,以防甘温药物助火之虞,但这种方法对于阳气过度耗损的病例则不宜使用。

凡赤脉翳初从上而下者,属太阳,以太阳主表,其病必连眉棱骨痛,或脑项[2]痛,或半边头肿痛是也,治法宜温之散之……赤脉翳初从下而上者,或从内眦出外者,皆属阳明,以阳明主里,其症多热,或便实是也,治法宜下之寒之……赤脉翳初从外眦入内者,为少阳,以少阳主半表半里,治法宜和解之……(《医学纲目·外障》)

按:本条根据眼部经络的分布及《伤寒论》三阳经的治疗法则,提出不同部位的赤脉翳的不同治则。非但赤脉翳,白睛、黑睛病变均可参照此治法。但运用时不可机械,应结合其他辨证方法施治。

多有赤脉,视其从上而下者太阳病也,羌活为使。从下而上者阳明病也,升麻为使。从外走内者少阳病也,柴胡为使。(《证治准绳·白眼病》)

按:本条根据经络辨证及药物归经的基本原理,列举了眼部赤脉在不同方位和走向的药物使用。羌活、升麻、柴胡分别为太阳、阳明、少阳经的引经药。作为引经药物使用时,剂量宜小,但当治疗风证、风热证时,则可使用常规剂量。

翳膜者,风热重而有之,或斑入眼,此肝气盛而发在表也,翳膜已生在表明矣,宜发散而去之,反疏利,则邪气内蓄,为翳则深也。邪气未定,谓之热翳而浮。邪气已定,谓之冰翳而沉。邪气牢而深者,谓之陷翳,当以焮发之物,使其邪气再动,翳膜乃浮,辅以退翳之药,则能自去也。病久者不能速效,当以岁月除之。(《素问病机气宜保命集·论目分表里易治难治辨》)

按:本条论述翳膜宜发散之理。在表之时,发散以疏风祛邪。日久翳陷邪深,发散以升阳祛邪。运用发散法应注意舌诊及全身证状,热毒炽盛者不宜应用。

是皆阳气[3]强盛而搏阴,阴气[4]坚实而有御,虽受所搏,终止于边鄙[5]皮肤也,内无所伤动,治法当抑阳缓阴则愈。以其强耶,故可抑。以其实耶,惟可缓而弗宜助,助之则反胜。(《原机启微·强阳搏实阴之病》)

按:本条论述瞳神缩小之病理及治则。瞳神缩小之因,《原机启微》原著中归纳为火强搏水,水实自收。水实自收为其关键,火邪虽盛,而阴液坚实,非火亢水亏之证,故其治则为抑阳缓阴。抑阳,即抑制阳气之亢盛;缓阴,即舒缓阴气之紧急。抑阳以清火之剂 ,缓阴以疏散之剂,而无需补肾滋水。本条告诫:如用滋补之剂 则邪气反胜。

痘疹害眼,多因胎毒,或前或后,积热蕴深,或余毒攻侵,自脏达外,致成星翳膜矇,宜分虚实,但以活血解毒而已,活血不致于热,解毒不致于凉。(《审视瑶函·痘疹》)

按:活血解毒是痘疹害眼的治疗法则。活血不致于热,防其助邪;解毒不致于凉,防其凝血。此两点亦为治疗血热瘀结目病之原则。

按胎前产后,多因气血失和,以致燥火上攻,阴阳涩滞,或风邪乘虚,邪火侵淫,七情抑郁,六气引邪,不必拘泥其翳膜红痛,胎前惟用安胎清火,产后惟用养荣散郁。二证须分有余不足,在气分者宜调之散之,在血分者宜补之行之,自无变症矣。(《审视瑶函·妊娠》)

如治胎前目病,不厌疏利,但避硝黄等峻药,破血及泄小肠之剂勿用。经云:有故无殒,亦无殒也。或以白术、黄芩固胎之药监制之药佐之,则无碍矣。(《审视瑶函·兼胎症》)

若治产后,无有余之血,须护肝气,不可轻用薄[6]肝之剂,当以四物汤养血之剂为主药也。(《审视瑶函·为产症》)

按:以上三条皆论胎前产后眼病之治法,原则是祛邪为主,有是证即用是药。但与常人眼病有别,胎前兼以安胎,碍胎之药慎投。产后兼以养血,损肝之剂忌用。

今吾辈治目,务宜先审其邪正之虚实,当首驱其有余之邪气,而后补其不足之正气,治斯当而病斯愈矣。(《审视瑶函·内外二障论》)

因知肝肾无邪,则目决不病。专是科者,必究其肝肾果无邪而虚耶,则以补剂投之。倘正气虚而邪气有余,必先驱其邪气,而后补其正气,斯无助邪害正之弊。则内障虽云难治,亦可以少[7][8]病情矣。(《审视瑶函·内外二障论》)

按:先驱邪,后扶正,是治疗疾病的基本原则。对于内障眼病,特别要探求邪之有无及其性质。现代医学的检查方法,为这种探求提供了极其有利的条件。

凡病目后,宜滋肾水,何也?目以肝为主,肝开窍于目,目得血而能视,若滋肾水,则水能生木,木能生火,火能生土,土能生金,金能生水,生生不已,其益无穷。(《审视瑶函·诊视》)

按:本条运用五行相生的理论来阐述眼病后补肾之理。临床上,眼病后期或恢复阶段,通常以补益肝肾为法,特别是对眼底病更为重要。

胃乃五脏六腑之源,开发[9]神机[10]之本。欲养精血,先调胃气,胃气一壮,自然生气生血,气血即足,则气血之精粹者,自然上升于目,而光明生焉。(《眼科阐微·老年眼症》)

按:调胃气为治疗眼病的培本法之一,常用于眼病的恢复阶段及虚证眼病。“调胃气”的概念,除了调养胃气外,还包括了眼病治疗过程中注意保护胃气。特别是运用清热泻火法时,苦寒药物的剂量不宜过重,亦不可长期使用,应用时还须配以少量无助邪之弊的调气益胃药物,如枳壳、甘草等。本条与上条皆是论述眼病培本之法,上条强调补肾水,本条注重调胃气。上条重于先天,本条重于后天。临床上应结合眼病种类及全身辨证,权衡使用,或两法并进。

水升而火自降,火降而邪气自除,目自明矣。(《审视瑶函·浊害清和症》)

滋阴则火自降,养肾则精自生。(《审视瑶函·瞻视昏渺症》)

阴阳和而水火济,精华盛而目力全。(《审视瑶函·因他症》)

治惟滋阴养水,略带抑火以培其本, 本正则清纯之气和而化生之水润。(《证治准绳·干涩昏花症》)

按:以上四条皆论述目病补阴法。肾为水火之宅,内藏肾阴与肾阳,二者互相制约,以保证生理上的平衡。若水亏则火旺,虚火上炎,从目窍出,亦致目病。原则上宜填肾精,滋肾阴,以制虚火。如同时略以抑火,更为合拍。体内阴阳调和,水火平衡,则病邪去,肾精上承,则目自明。

补肾水,则火不妄动。宁心神,则光[11]自消除。(《审视瑶函·神光自现症》)

按:前四条,言肾中水火失调之治则,本条则言肾水与心火失调之治法。肾水不能上济,则心经虚火妄动,致神光不宁。治疗须上下同治,下则滋肾水以济心火,上则清虚火以宁心神。

阳不足,阴有余,病于火少者也。无火,是以光华不能发越于远,而拘敛近视耳。治在胆肾,胆肾足则神膏厚,神膏厚则经络润泽,经络润泽则神气和畅,而阳光盛矣。(《审视瑶函·能近怯远症》)

按:能近怯远症之治法,当补益阳气。本条强调滋养胆肾。治胆肾,即治肝肾,补肝肾之阳,亦当滋肝肾之阴,乃“无阴则阳无以生”之理。

【注释】

[1]遽(jù 聚):急。

[2]项: 《证治准绳·外障》中为顶.

[3]阳气:原著中指手厥阴心包络相火。

[4]阴气:原著中指足少阴肾水。

[5]鄙:边远之地。

[6]薄(báo雹):厚度小的,引申为损伤之意。

[7]少:通“稍”。

[8]尽:已,休止。此处作“去除”解。

[9]开发:产生。

[10]神机:事物的枢要,此处指脏腑功能活动。

[11]光:指患者眼前闪光现象。

通利玄府

诚哉!河间斯言也。目盲耳聋,鼻不闻臭,舌不知味,手足不能运用者,皆由其玄府闭塞,而神气出入升降之道路不通利。故先贤治目昏花,如羊肝丸,用羊肝引黄连等药入肝,解肝中诸郁。盖肝主目,肝中郁解,则目之玄府通利而明矣。故黄连之类,解郁热也。椒目之类,解湿热也[1]。茺蔚之类,解气郁也[2]。芎、归之类,解血郁也。木贼之类,解积郁也[3]。羌活之类,解经郁也[4]。磁石之类,解头目郁,堕邪气使下降也。蔓菁下气通中[5],理亦同也。凡此诸剂 ,皆治气血郁结目昏之法。(《医学纲目·内障》)

按:眼部玄府闭塞,大多因邪气郁结,气血阻滞,通利玄府,即解玄府郁结之义。本条所列举解诸郁之法,皆可通利玄府而明目。由此可知,通利眼部玄府,并非单纯指芳香开窍及疏肝之法。

盖目主气血,盛则玄府得利,出入升降而明。虚则玄府无以出入升降而昏,此则必用参、芪、四物等剂,助气血运行而明也。(《医学纲目·内障》)

按:气血是维持眼的正常生理活动的重要物质,营养眼部玄府是其功能之一。若气血不足,则玄府萎缩,不能司出入升降之职,而致眼病。当以参芪之益气,四物之养血,气血旺盛,则玄府通利矣。上条论述因郁而玄府闭塞,言实。本条论述因虚而玄府萎缩,言虚。

夫人之眼病日久,邪热、痰涎、瘀滞于肝肺二经,渐渐将通明孔窍闭塞,经络壅滞,气血不能升降流行以滋于目,则诸病生焉。先用开窍之药,将道路通利,使无阻碍,虚者[6][7]其虚[8],灵者[9][7]其灵[10],一用滋补之剂 ,即可直入肾经,助出光明。是以开窍为先,盖窍通而补养流行之药始能入也。若窍不开,遂用补益之药,反助邪火上行,其病更甚。(《眼科阐微·老年眼症》)

按:通明孔窍(即眼部玄府)的闭塞 ,可因于邪热、痰涎或血瘀,因之,解热、逐痰、化瘀诸法皆属于开窍之列。

【注释】

[1]椒目之类,解湿热也:椒目苦寒,能行水消肿,故能解湿热之郁。

[2]茺蔚之类,解气郁也:茺蔚子凉血活血,无行气之功,言能解气郁,存疑。

[3]木贼之类,解积郁也:木贼退翳膜,又能消积块,故能解积郁。

[4]羌活之类,解经郁也:羌活能驱经络之风,故能解经郁。

[5]蔓菁下气通中:存疑。

[6]虚者:虚窍,指目窍。

[7]还(huán环):恢复。

[8]虚:空虚,引申为通利。

[9]灵者:灵窍,即目窍。

[10]灵:神灵之义,引申为视觉功能。

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