『伤寒验案』伤寒名医验案：桂枝人参汤

桂枝人参汤一、胃院痛（十二指肠球部通疡）刘赤选医案：谭某某，男，36岁，1973年9月17日就诊。素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃院隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。有上腹部有明显压痛及痞闷感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便正常，小便较多、脉迟弱、舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治拟温中散寒。方用桂枝人参汤：党参15克，白朮15克，干姜9克，炙甘草9克，桂枝2克（后下），3剂，每日1剂。服上药后，胃痛减轻，纳食稍增，时觉脘闷欲吐，脉舌如前。照上方加法半夏9克以温胃止吐。又服3剂，胃病已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白，第一方减桂枝3克。服药3剂后痛止，继服至胃痛消失，不再复发。（《老中医经验选》1975；32）按语：胃痛隐隐，饥饿尤甚，神疲纳呆，口吐清水，舌淡苔白，脉迟而弱，胃中虚寒之象明矣，本理中汤可也。然苦于胃痛反复发作，恐有寒气盘踞，故用桂枝人参汤。以理中汤温阳，以桂枝通阳。阳气通达，犹如阳光普照，寒气即久，亦无安身之所，则胃痛之痼疾易愈。二、顽固呃逆周显菊医案：刘某，女，51岁，1980年9月21日就诊。患呃逆5年，揉按胃皖或进食生冷可诱发或加剧。迭经中西医治疗，病情时轻时重。昨日因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃院即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。证属中焦虚寒，脾阳不振，气机不畅。治以温中散寒，畅通气机。方用桂枝人参汤加味：桂枝15克，党参30克，干姜12克，白朮15克，甘草6克，砂仁9克，2剂，水煎服。服药后自发呃逆止，仅揉按胃皖后发呃逆少许几声，余症好转，继服2剂。药后诸症除。虑其痼疾，投香砂六君子汤加桂枝5剂，隔日1剂。嘱其注意情志调节，避生冷刺激物，以防复发。随访3年，未复发。（湖南中医杂志1989；＜3＞：40）按语：本案呃逆，观其脉证，一派寒象，乃中焦虚寒，脾阳不振，气机不利所致，与桂枝人参汤证病机相同，故以理中汤温中祛寒，桂枝辛温通阳，加砂仁以行气和胃。《临证指南医案》有“中焦脾胃虚寒，气逆为呃者，宜理中汤加丁香”法，与此相互发明。三、麻疹后期腹泻沈炎南医案：一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。（广东中医19635（3）：40）按语：麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。经方一百首 075、桂枝人参汤[组成用法]桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白术l0～15g、人参10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。[方证]1．头痛、发热、汗出、恶风。2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。[现代应用]1．以发热下利为主诉的外感疾病是本方的正治，如胃肠型感冒、急，隆肠炎。2．平素胃肠功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、慢性胆囊炎、慢性结肠炎等疾病复感外邪，兼有表证者。3．病毒性心肌炎、冠心病等心脏病出现气上冲或心下悸而便溏、不欲饮食者。[经验参考]张仲景治疗表里同病的治法有三种：其一，先解表，后治里，如《伤寒论》第106条；其二，先治里，后解表，如第317条；其三，表里同治，本方证的条文即是这一治法的代表。观《伤寒论》中解表多用桂枝汤，此处为何不用人参汤与桂枝汤的合方呢?从本方构成来看，可以看作是人参汤再加桂枝而成，底方还是人参汤。结合条文可知本方证以里证为主，虽“外证未除”，但相对于“利下不止”的危害而言则显得并不重要，故仅加一味桂枝解表。再者，第280条谈到“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”。可知芍药不适合“利下不止”，自然桂枝汤是不作考虑了。《类聚方广义》说本方治疗“头痛发热，汗出恶风，肢体倦怠，心下支撑，水泻如倾者，多于夏秋间有之，宜此方。按人参汤主吐利，此方下利有表证者”。桂枝在本方中除了解表外，还有治疗气上冲的作用。如《方极》载本方“治人参汤证而上冲急迫剧者”。气上冲是指气从少腹部直达胸咽，多见于心血管疾病和神经官能症等。不过，呃逆和头痛有时也可以按照气上冲来类比辨证。如周显菊用本方加砂仁治疗一51岁妇人，患呃逆5年，揉按胃脘或进食生冷可诱发或加剧，病情时轻时重，此次因饮食不慎而发，证见呃逆频作，揉按胃脘即连呃数十声，神疲乏力，畏冷，口淡无味，食后上腹满闷。舌淡，苔薄白，脉迟缓。前后共服药四剂诸症除，随访3年未复发（湖南中医杂志，1989；3：40）。矢数道明治疗—例血管紧张性头痛患者，发作时大量出汗，头及颜而如水洗样，根据患者有脉弱、腹软、发汗与恶寒等证，投以本方，头痛立止，继续服药后食欲改善，体重增加（《汉方临床治验精粹》）。人参在经方中的使用除了”心下痞硬”的经典指征外，还有不能饮食或饮食减少和全身倦怠的相关见证。如大塚敬节治疗一30岁男子，感冒即引起严重喘息咳嗽。约15日前水样下利，日2～3行，时时发热，无食欲，与桂枝人参汤，3日下利止，食欲恢复（《汉方诊疗三十年》）。《汉方临床治验精粹》载矢数道明本人在苏联患流感，右耳上方至颈部间出现发作性疼痛，用了葛根汤、桂枝汤、五苓散均无效，后根据脉浮洪大数、自汗、无食欲，感到胃肠疲倦不堪等证，改服桂枝人参汤，立见显效。也有一些医家超越了经文的记载，对本方的使用作了较大的发挥，如刘渡舟用本方治疗毫无表证的十二指肠球部溃疡所致的胃脘痛（《老中医经验选》，1975；32），发挥了桂枝的另外一层作用——温里散寒。《古方新用》载权依经用本方扩大运用于：胃脘胀：患者自感胃脘胀满，喜热喜按，得热得按则胀减，又见之胃脘部并无膨胀。便秘：临证时，如见腹胀，便秘，遇冷加重者，是属寒证，可用本方温阳散寒。本方用于治疗表里不解病证时，所见的太阳表证，不仅是指汗出恶风，还可能是或头痛，或关节疼痛，或浑身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于内伤杂病，除参考理中汤证外，则应注意气上冲、心悸、面部烘热等桂枝证的存在。临床上多见于本为桂枝汤证却误用苦寒之剂，或面白体瘦、平素纳少便溏之体，感受风寒之邪。利是因里寒之利，虽无利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“协热而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分为两组症状。根据仲景遣词习惯，“而”后的症状是本方证辨识的重点。虽为“表里不解”但应以里证为主。虽然叫做“协热而利”，却不可望文生义，此“热”可以是体温升高，也可以是体温正常，患者自觉的热感，但舌脉却无热象可见。本方证的经典主治是既有“外证未除”的太阳表证，又有“利下不止，心下痞硬”的太阴里证，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮时间短，使其先越出表大，根据病情服2～10g，日三次。