胸部学组:无法消失的肺部炎症之背后黑手

提高诊断水平,改变患者的命运和生命!

心随境转是凡夫,境随心转是圣贤。

用惭愧心看自己,用感恩心看世界

病例

凌寿福、龙育英、农阳贵

男,57岁。CT191016012

时间:2019.10.16

病人主诉: 反复咳嗽、咳痰、心悸、胸闷痛3天。无午后发热、血痰、夜间盗汗、消瘦、下肢水肿及胸外伤史,在院外诊治不明,未见好转。既往20年前胃镜曾诊为“十二指肠球部溃疡并出血”病史,目前无腹痛呕吐腹泻厌油黄疸纳差等不适;2018年8月开始发现高血压病史,不规则降压治疗;无挖矿或加工石粉石渣史,平时喝酒,已戒抽烟2年。

病人体征: BP169/99mmHg,颈静脉无怒张,甲状腺不大,胸廓无畸形及胸壁压痛,两肺呼吸音粗,未闻罗音,心界不扩大,心率70次/分,律整,未闻早搏或房颤,各瓣膜听诊区未闻及收缩期和舒张期杂音,无心包摩擦音,肝脾未及,腹水症(-),下肢无水肿。

临床诊断: 1、心悸查因  2、咳嗽查因  3、胸痛查因  4、高血压病2级(高危)

入院治疗:

入院时病情摘要:因"咳嗽、咳痰、气促3天" 入院。起病急,症状较重,病程短,主要表现为咳嗽、咳痰、气促,无发热、畏寒、寒战、晕厥等,阵发性咳嗽,咯少许胶冻样痰,痰不易出,咳嗽时气促、胸闷,咳出痰后上症好转,无胸痛、心悸,有上腹部不适伴恶心、反酸、嗳气伴咽部及胸骨后异物样不适。既往有"慢性胃炎、胃溃疡、上消化道出血"病史,有"高血压"病史,长期服用硝苯地平片,血压控制不详。查体:T36.6℃、P60次/分、R20次/分、BP136/80mmHg,神志清楚,急性病容,精神差,无紫绀,双肺呼吸音粗,双肺闻及少量湿性罗音,心脏(-),腹平软,无压痛。神经系统检查无特殊。胸部CT:1. 考虑右肺中叶内侧段及左肺上叶下舌段炎症;2. 右肺下叶外侧基底段钙化灶;3. 双侧胸膜增厚。心脏彩超:三尖瓣轻度关闭不全、轻度肺动脉高压、左室顺应性降低,左室收缩功能在正常范围。MBS:8.2mmol/L。

入院诊断:1、社区获得性肺炎,2、胃食管返流病,3、高血压,4、心脏瓣膜病。

出院诊断:1、社区获得性肺炎,2、胃食管返流病,3、高血压,4、高脂血症,5、脂肪肝,6、心脏瓣膜病

出院医嘱: 1.注意休息,继续巩固治疗,出院1-2周回院复诊。

2.若有不适,及时复诊。

时间进入2020.7.27日,病变过了9个月

2020.8.4入院情况

住院诊疗经过:入院完善检查:(2020-07-28)全血细胞计数+五分类:WBC 11.65 10^9/L↑、RBC 4.72 10^12/L、Hb 147.00 g/L、PLT 74.00 10^9/L↓、NEUT% 71.60 %↑、NEUT# 8.34 10^9/L↑。糖化血红蛋白测定:HBA1C 6.20 %↑。生化1:CO2cp 30.30 mmol/L↑、k 4.1 mmol/L、Na 143.0 mmol/L、CREA 93.00 umol/L。肝功能全套:ALT 46.00 U/L↑、AST 18.00 U/L。降钙素原测定(PCT):PCTJGS 0.06 ng/mL↑。红细胞沉降率测定:ESR 35.00 mm/h↑。血脂七项:CHO1 6.52 mmol/L↑、TG 0.88 mmol/L、HDL-C 1.90 mmol/L↑、LDL-C 4.48 mmol/L↑、ApoB 1.48 g/L↑、LP(a) 453.00 mg/L↑。凝血四项:FiB 5.14 g/l↑。肺炎支原体血清学试验、葡萄糖6-磷酸脱氢酶活性、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒螺旋体特异抗体测定、D-二聚体、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)、结核杆菌抗体测定、糖类抗原CA125、糖类抗原CA199、癌胚抗原测定(CEA)、甲胎蛋白定量测定、心肌酶谱、抗链球菌溶血素O测定(ASO)、全自动尿液分析未见异常。心脏彩超:三尖瓣轻度关闭不全,左室顺应性降低,左室收缩功能在正常范围。腹部、泌尿系彩超:符合脂肪肝声像,前列腺多发性钙化石,胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、腹腔回声未见异常,输尿管未见扩张。(2020-07-31)结核分枝杆菌复合群核酸检测: 阴性(-),(2020-07-31)新冠病毒核酸检测:SARS-COV-2-N 阴性(-)、SARS-COV-2-O 阴性(-)。

影像学报告:

左肺上叶舌段、右肺中叶见斑片状高密度影,边界不清,以舌段表现为明显,病灶实变,所属舌段支气管显示不清;右肺下叶外侧基底段见结节状高密度影;余肺叶内未见异常密度影。气管、余支气管通畅,肺门、纵隔未见肿大淋巴结影。双侧胸膜增厚,胸膜腔未见积液。

与2020-07-27 CT片相比,所见大致相同。

诊断意见

1. 左肺上叶舌段、右肺中叶炎症,复查如上述;

2. 左舌段支气管显示不清,必要时支气管镜进一步检查;

3. 右肺下叶外基底段钙化灶。

光镜所见: (舌叶支气管内新生物)重度异型增生上皮细胞乳头状、实性排列,见细胞间桥。

诊断意见: (舌叶支气管内新生物)非小细胞癌,形态学符合鳞状细胞癌。

点评:

1、老年男性,57岁。个人史:出生及成长于原籍,否认到过传染病流行区,长期烟酒嗜好,每日饮酒半斤,烟20支,已戒烟多年,已三天未饮酒,无吃鱼生史,否认毒物接触史及精神创伤史,否认冶游史。22岁结婚,配偶健康状况良好,夫妻关系和睦。子女均健康。

2、临床症状:  早期无症状,进展期呼吸道症状常见,如咳嗽、咳痰、胸闷、刺激性干咳、咯血等。

3、影像学表现左肺舌叶片状渗出病变,注意支气管腔的观察,包括 腔内外及支气管壁的情况。一旦出现管腔局限性变窄、管壁增厚,就警惕支气管病变,今早支气管镜检查并活检。

4、本病例随访多次,舌叶病变反复发作,无法完全吸收,随后舌叶出现不张改变。

5、CT检查是发现支气管病变最佳检查手段,观察支气管走行需要薄层1mm层面连续断面观察,尤其老年患者,吸烟人群。

肺鳞癌

1、中央型:起源于肺段及以上支气管的粘膜上皮或腺体,初期出现支气管局限性增厚变窄,出现典型的阻塞性肺炎、肺不张及肺气肿征象。

2、周围型:段以下支气管的病变,出现小气道阻塞性改变,支气管周围见结节状或片状实变影,远端磨玻璃样或渗出性病变代表小气道阻塞出现的炎症。

3、中央型肺鳞癌出现的三阻征象是典型的肺鳞癌间接征象,影像科医师应该提高阅片能力,对于反复同一个部位出现的肺部炎症,需要尽快进行支气管镜进行进一步检查。

4、强调薄层CT横断面观察。

对于早期肺鳞癌(来自浙江大学舟山肺癌研究中心曹悍波)

1.病灶较小时,形态往往不规则,病理上病灶仅局限于小支气管壁或腔内,可与阻塞性炎症或粘液栓并存。

2.当病灶逐渐增大时,形态从椭圆形向圆形过渡,此过程也代表病灶突破支气管软骨,向腔外生长。

3.从不规则形逐渐生长为圆形,此变化过程也反应了鳞癌的病理过程。

4.对于较小的病灶,需警惕早期鳞癌可能,特别是有吸烟史患者,临床须注意把握合适的随访时间。

END
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