冠状动脉疾病患者发生心梗或出血后，哪个死亡率更高？

出血并发症是冠状动脉疾病（CAD）患者抗栓或抗血小板治疗中最主要的安全问题，心内科医生因为担心发生心梗（缺血事件）不太愿意停药，而消化科看到胃肠道大出血并发症则比较讨厌这类药物。那么哪个死亡率更高？是不是出血的死亡率低一些，那我们更应该强调抗栓？本研究的目的就是探讨CAD患者出血对死亡率的影响，并与心肌梗死(MI)的预后进行了比较。

作者通过Medline和Embase搜索纳入CAD患者的研究结果，这些研究报告了出血和死亡率之间的关系；以及同一人群中MI的发生与死亡率之间的关系。采用逆方差加权随机效应分析方法，提取出血和心梗相关死亡率的校正危险比(HRs)和危险比比值(rHRs)。早期事件包括血运重建围手术期或30天内的事件或急性冠状动脉综合征(ACS)，晚期事件包括血运重建术后30天以上的自发事件或ACS。

荟萃了16项研究一共141059例患者，其中128660例(91%)患者接受了PCI治疗。大出血增加死亡率的程度与心肌梗死增加死亡率的程度相似（出血与心梗相对风险比rHRs1.10，p=0.668)。早期出血比早期心肌梗死有更高的死亡率（rHRs1.46，p=0.004)，但只纳入随机试验时两者相似。晚期出血与晚期心肌梗死预后没有差异(rHRs1.14，p=0.358)。

【译读点评】

大出血和晚期出血与心梗导致的死亡率相似，早期出血增加的死亡率可能比心梗增加的更高。研究没有对大出血增加死亡率的死因进行归类，所以也不能排除大出血后停用抗栓药物，反过来导致心梗增加的可能性。

这也强调了我们应该遵循指南平等对待CAD患者（尤其是PCI术后）出血和缺血之间的风险。当患者出血风险明显高于缺血风险时，建议用较短的双抗血小板时程，这方面指南也已经做出相应建议。

当遇到PCI术后早期就发生明显出血的患者，如果缺血风险不大，我可能会较快地调整抗栓药物的剂量、强度或缩短双抗时程，以防止大出血的发生。比如目前稳定型CAD患者PCI术后1个月或3个月双抗的证据已经比较多，我们完全可以放心的调整抗栓（或双抗）药物的数量和强度。

原文

1.https://eurointervention.pcronline.com/article/mortality-after-bleeding-versus-myocardial-infarction-in-coronary-artery-disease-a-systematic-review-and-meta-analysis

2.https://eurointervention.pcronline.com/article/walking-the-tightrope-between-ischaemia-and-bleeding