针刺双向调节效应——“调神健脾”法针刺治疗肠易激综合征多中心随机对照试验亚组分析
郭 静1，孙建华1，陈 璐1，耿 昊1，杨国辉2，沈蓉蓉3，丁 敏4，陆 瑾5，刘 炼6，方向东7，裴丽霞1
（1南京中医药大学附属医院针灸康复科；2沭阳县中医院；3南通市中医院；4无锡市中医医院；5南京市中医院；6镇江市江滨医院；7昆山市中医院）
根据排便习惯改变可将肠易激综合征（IBS）分为腹泻型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型和不定型。针灸双向调节效应不仅体现在单穴，穴位配伍亦可以发挥不同的调节作用。前期研究表明“调神健脾”法针刺治疗IBS-C和IBS-D均有较好的效果，但存在样本量小、偏倚风险较高的方法学缺陷。故本项目组牵头多中心随机对照试验纳入IBS-C和IBS-D患者，结果表明针刺组总体疗效优于阳性药物组，具有较显著的长期疗效，且不良反应少于阳性药物。本文基于多中心随机对照研究对IBS-C和IBS-D进行亚组分析，探讨针刺的双向调节作用，现报告如下。
2021
Sep.23
标准
（1）诊断标准
参照IBS的罗马Ⅲ诊断标准。反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每月发作至少3d，伴有以下2项或2项以上：
①排便后症状改善；
②发作时伴有排便频率的改变；
③发作时伴有粪便性状（外观）改变。
诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。IBS-C同时符合Bristol粪便性状量表中至少25%的排便为硬便或干球便，松散（糊状）便或水样便＜25%；IBS-D同时符合至少25%的排便为松散（糊状）便或水样便，硬便或干球便＜25%。
（2）纳入标准
①符合IBS-C或IBS-D诊断标准
②年龄18~70岁
③病程＞6个月
④基线期IBS症状严重程度（IBS-SSS）总积分≥75分
⑤自愿参与试验，并签署知情同意书
（3）排除标准
①有肠道器质性病变，或有影响消化道动力的全身疾病
②合并有严重原发性疾病
③有腹部或直肠肛门手术史
④经常服用影响胃肠动力或者改变肠道功能的药物或制剂
⑤妊娠期、哺乳期、产后≤12个月
⑥同时采用其他治疗或服用其他药物，影响疗效或安全性判断
⑦安装心脏起搏器，金属过敏或严重惧针
⑧近2周内使用过治疗IBS的药物，近3个月曾接受针对IBS的针灸治疗
⑨正在参与其他课题
随机与盲法
本试验采用中心化随机分组的方法，将IBS分型作为分层因素，按照2∶1的比例将患者随机分为针刺组和西药组，IBS-C患者接受聚乙二醇治疗，IBS-D患者接受匹维溴铵治疗。由SAS9.4软件进行动态区组随机并生成随机数字，按顺序装入写有编码的不透光密封信封内，医师按照顺序取得对应信封，依据相应的治疗方案进行治疗。在试验过程中指标评定人员、数据管理者和数据分析人员均不知晓分组情况。
干预措施
（1）针刺组
采用“调神健脾”法针刺治疗。
取穴：百会、印堂、天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲。
操作：患者取仰卧位。选用0.30mm×40mm一次性无菌针灸针，百会向后平刺15~20mm，印堂提捏皮肤向下平刺8～13mm，天枢直刺25~38mm，以局部感觉酸麻重胀和（或）腹部穴针感向四周放射为佳；上巨虚、足三里及三阴交均直刺25mm，局部有酸胀感即停止捻转；太冲直刺15mm，局部有胀痛感即停止捻转。太冲施以泻法，足三里及三阴交施以补法，余穴均平补平泻；得气后每隔10min行针1次，留针30min。隔日1次，每周3次，治疗6周，共计18次。
（2）西药组
IBS-C患者口服聚乙二醇4000散，每次20g，每日1次；IBS-D患者口服匹维溴铵片，每次1片，每日3次，均治疗6周。
结局指标
主要结局指标为治疗6周IBS-SSS总积分，次要结局指标为治疗2周、治疗4周、随访12周IBS-SSS总积分及治疗6周、随访12周IBS生活质量（IBS-QOL）总分。
疗效结局评价
两组IBS-C患者治疗2、4、6周及随访12周IBS-SSS总积分均较基线期降低（P＜0.01）；IBS-C针刺组随访12周IBS-SSS总积分低于聚乙二醇组（P＜0.05）。两组IBS-D患者治疗2、4、6周及随访12周IBS-SSS总积分均较基线期降低（P＜0.01）；IBS-D针刺组治疗2、4、6周及随访12周IBS-SSS总积分均低于匹维溴铵组（P＜0.05）。两组IBS-C患者治疗6周及随访12周IBS-QOL总分均较基线期升高（P＜0.01）。两组IBS-D患者治疗6周及随访12周IBS-QOL总分均较基线期升高（P＜0.01）；IBS-D针刺组随访12周IBS-QOL总分高于匹维溴铵组（P＜0.05）。
讨论
IBS-C、IBS-D是IBS的两个重要分型，分别占IBS发病率的20.0%、27.8%。IBS-C的发病率低于IBS-D，故本研究中纳入的IBS-C患者例数少于IBS-D患者可以得到解释。
缓泻药、解痉药以及止泻药是IBS的一线用药。2014年美国胃肠病学会制定的《肠易激综合征药物治疗指南》写明聚乙二醇对缓解IBS-C便秘症状有效，且具有不良反应少及费用低的特点。2015年更新的《世界胃肠组织全球IBS指南》推荐匹维溴铵等解痉药作为短暂缓解IBS-D症状的一线药物。故选择聚乙二醇、匹维溴铵作为阳性药物对照。
脑-肠互动异常是IBS重要的发病机制，情志失调是IBS主要的发病诱因，肝郁脾虚是IBS的重要病机，故采用“调神健脾”法针刺，穴取百会、印堂、太冲，旨在调神安神、疏肝理气；天枢、上巨虚、足三里、三阴交，功在健脾助运、通调胃肠。本研究结果显示，“调神健脾”法针刺对IBS-C、IBS-D均有一定的疗效；在IBS-C患者中，针刺疗效与阳性药物聚乙二醇相当；在IBS-D患者中，针刺疗效优于匹维溴铵。相同穴组对便秘型和腹泻型IBS均有调节作用，体现了针刺的双向调节效应。
朱兵认为针灸双向调节的根本在于针灸对内环境稳态的调节。针灸以调节阴阳为核心，治疗以“调虚实、平阴阳”为本，诱导“自稳态”系统的自主调节能力，逆转机体失衡状态，达到“阴平阳秘、精神乃治”。交感和迷走神经系统相互拮抗很好地体现了阴阳的功能状态。“单元穴”（近节段）、“集元穴”（远节段）可以反映躯体信息传入和内脏功能之间的关系。单元穴在交感神经作用下发挥抑制作用；集元穴在副交感神经参与下发挥促进作用。如“天枢”作为小肠的单元穴发挥抑制作用，改善腹泻症状；作为大肠的集元穴发挥促进作用，加快结肠运动。潘卫星基于众多学者的研究基础，提出针刺双向调节的可能机制：刺激不同类型的外周神经纤维可产生不同的调节效应；针刺可能通过激活中枢适应性控制机制调节各生理系统的负反馈功能而表现出双向调节效应；外周与中枢机制可能均存在，在某种情况下以其中一种为主导。
随访12周，IBS-C及IBS-D患者针刺组IBS-SSS总积分均低于聚乙二醇组、匹维溴铵组，表明针刺的长期疗效优于西药。MacPherson等研究表明针刺治疗IBS较单纯常规护理具有一定的优势，且该疗效可以持续12个月。该团队进一步延长随访时间，针刺疗效在随访2年时仍有体现。IBS-SSS总积分在针刺治疗结束3~24个月之间基本保持不变，表明针刺的疗效并非是安慰剂效应。
来源：郭静,孙建华,陈璐,耿昊,杨国辉,沈蓉蓉,丁敏,陆瑾,刘炼,方向东,裴丽霞.针刺双向调节效应——“调神健脾”法针刺治疗肠易激综合征多中心随机对照试验亚组分析[J].中国针灸,2021,41(8):845-850.