文献推荐 | 经内镜聚桂醇治疗食管静脉曲张的临床应用价值
《中华消化病与影像杂志(电子版)》
2014年2月第4卷第1期
经内镜聚桂醇治疗食管静脉曲张的临床应用价值
李劲松 马超 刘雯 李莎莎 辛克峰 孔德润
文献编号:
DOI:10.3877/cma. j.issn.2095-2015.2014.01.010
食管静脉曲张破裂出血 ( esophageal varices bleeding，EVB) 是肝硬化患者的主要并发症和致死原因，初次发生 EVB 的死亡率为 10% ，再次发生出血的死亡率为 40%。如何预防消化道再出血是临床治疗肝硬化并发症中较为重要的部分。内镜下食管静脉曲张硬化术( esophageal variciform sclero therapy， EVS) 是目前治疗 EVB 的一种安全、有效方法［1］。国内外文献对内镜硬化术治疗 EVB 的近期疗效进行了大量报道。本研究拟回顾性分析安徽省阜阳市第二人民医院经内镜下治疗的 55 例肝硬化患者，旨在研究内镜硬化术在消化道出血的二级预防中的作用。
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资料与方法
1.1 一般资料
选取 2009 年 3 月至 2012 年 3 月安徽省阜阳市第二人民医院行硬化治疗的患者55 例，年龄为 29 ～ 72 岁，平均年龄( 42. 5 ± 14. 0) 岁。均经超声检查、肝功能等检查明确诊断为失代偿期肝硬化。其中乙型病毒性肝炎肝硬化36 例，丙肝肝硬化 4 例，原发性胆汁性肝硬化( primary biliary cirrhosis，PBC) 11 例，其他原因 4 例; 其中术后再出血患者21 例; 每例患者均经电子内镜检查，有门静脉高压食管胃静脉曲张伴随重度红色征，均符合内镜下分级重度( G3) ，既往或近期有明确 EVB 史。行电子内镜确诊为食管静脉曲张，所有患者有完整的住院病史及随访资料。根据 2009 年中华学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组修订的标准和规范对曲张的危险程度进行分级［2］。术前常规给予对症支持及止血治疗，待所有患者血流动力学稳定，无明显呕血及黑便即开始治疗。
1.2 仪器与方法
PANTEX2990 胃镜，NM-201L-0423内镜注射针，陕西天宇有限公司生产的聚桂醇注射液，进镜后，观察食管静脉曲张情况，并在齿状线上方进行注射。注射方法选用静脉内及静脉旁联合。静脉旁注射黏膜下每点 1. 0 ～ 1. 5 ml，至黏膜呈灰白色隆起; 静脉内注射 5 ～ 10 ml，至静脉呈明显的灰色改变; 每次在齿状线上方曲张静脉内及静脉旁注射4 ～ 6 个点，每次硬化剂的使用量 10 ～ 40 ml，平均( 22 ± 7) ml; 每周进行 1 次治疗。其中治疗 1 次 6 例，其余均进行 2 次及以上的治疗，最多的 1 例患者治疗 6 次。
1.3 分级标准
食管胃底静脉曲张的分级按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重 3 级。轻 度( G1) : 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征; 中度( G2) : 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征; 重度( G3) : 食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状( 不论是否有红色征) 。
1.4 疗效评定标准【2】
痊愈: 曲张静脉完全或基本消失，G3 转为 G0; 好转: 大部分曲张静脉红色征( ± ) ，G3 转为 G1; 痊愈和好转均判定为有效; 无效:仅少部分曲张静脉消失，红色征仍较为明显。
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结果
所有接受治疗的患者均经 6 个月随访，其中食管静脉曲张消失或基本消失 15 例，好转 27 例，治疗有效率 为 76. 4% ( 42 /55 ) 。发 生 再 出 血 7 例，占 12. 7% ( 7 /55) 。
硬化治疗的患者中，21. 8% ( 12 /55) 出现发热、胸痛、腹胀、胸骨后疼痛等症状、多数出现在治疗后2d 左右，多能自行缓解。其中 27. 3% ( 15 /55) 吞咽困难，第 2 周进行治疗时，多数可见深浅不等的溃疡，其中 3. 6% ( 2 /35) 的患者合并食管狭窄。
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结论
肝硬化、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血，是上消化道出血死亡率最高的一种疾病。内镜下治疗方法包括橡皮圈套扎术、硬化术等，而硬化治疗的药物有鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等。国产聚桂醇临床应用取得了良好效果。硬化剂静脉内注射主要是使血管内皮破坏，迅速形成血栓伴静脉炎症。1 周后组织坏死形成溃疡，10d后肉芽组织形成，3 ～ 4 周发生纤维化闭锁静脉腔。因 此，通过急诊硬化治疗可达到止血目的，在择期治疗的患者可很好地闭塞曲张的静脉，以减少出血风险，但治疗过程中局部有形成溃疡和再出血可能［3］。反复多次硬化，可出现食管狭窄，这可能与药物种类及剂量有关。
国内外研究证明，硬化剂对于急诊出血的止血率为 76%～ 92%［4-5］，静脉曲张消失率约为 84% ，与治疗次数有密切关系［6］。本组患者使用聚桂醇，在静脉曲张明显好转的数据方面与国内外报道基本一致，显示聚桂醇在静脉曲张消除上有良好的疗效［7-9］。本课题组通过临床观察发现，在进行治疗时，患者的并发症发生率要明显低于学者报道的鱼肝油酸钠组［10］，而且随着治疗次数的增减，食管静脉曲张消失逐渐增加，发生再出血概率明显减少［11］。笔者通过临床治疗观察，在进行每周 1 次的治疗时，比较容易发生食管溃疡，可能会导致出血，在这类患者的溃疡下方静脉内补充注射聚桂醇，可较大程度上减少溃疡出血概率。
聚桂醇治疗食管静脉曲张出血疗效确切［12］，安全性高，在临床工作中，如何进一步提高该项治疗的疗效，提高静脉曲张的消失率，降低并发症发生，需要不断总结和探讨，内镜下注射聚桂醇治疗食管静脉曲张值得进一步推广。
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