文献推荐 | 内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血患者的疗效及预后观察
海南医学院学报
2018，24（13）
内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血患者的疗效及预后观察
郝海涛1，任晓亮2
【1.陕西省榆林市第一医院急诊医学科，陕西榆林 718000；2.陕西省府谷县新民中心卫生院内科，陕西榆林 719409）】
摘要：
目的：研究内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血患者的疗效及预后情况。
方法：选择榆林市第一医院2015年3月～2018年2月期间进行内镜下止血治疗的肝硬化静脉曲张出血患者
进行回顾性研究，根据病史资料分为接受聚桂醇－组织胶－聚桂醇方案内镜下止血的观察组、接受碘油－组织胶－碘油内镜下止血的对照组。治疗后观察止血时间并比较血常规指标、应激相关激素、氧化相关介
质、炎症相关介质的差异。
结果：观察组的平均止血时间短于对照组，治疗24ｈ后的血红蛋白含量、红细胞压积均高于对照组，血清中GAS、AT－ＩＩ、NE、E、Cor、MDA、LPO、NO、iNOS、p38MAPK、NF－κB、TNF－α、ＩL－6、ＩL－8的含量低于对照组。
结论：内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血的止血效果优于组织胶联合碘油治疗，同时也能减轻氧化应激反应及炎症反应。
文献编号：
DOI：10.13210／j.cnki.jhmu.20180503.007
胃底食管静脉曲张出血是肝硬化患者严重的并发症，曲张的静脉发生破裂后会造成短时间内大量出血，病情凶险、死亡率高［1，2］。目前，消化内镜下止血是临床上治疗肝硬化静脉曲张出血的主要手段，碘油－组织胶－碘油的三明治夹心法是内镜下止血最常用的注射方案，通过内镜下寻找出血点并注射碘油及组织胶的方式来起到止血作用。氰基丙烯酸丁酯、稳定剂和阻聚剂是组织胶的主要成分，在局部血液及组织液中阴离子的作用下会发生聚合反应并使局部血管堵塞，进而达到即刻栓塞止血的效果。尽管碘油－组织胶－碘油的三明治夹心法具有止血效果确切的优势，但治疗过程中组织胶在局部的纤维化作用较弱，对出血的血管闭塞不完全、容易发生二次出血；而碘油的大量使用会增加远处栓塞的发生风险［3］。聚桂醇是一类血管硬化剂，替代碘油用于内镜下三明治夹心法止血操作能够减轻局部静脉曲张的程度，不仅有助于止血、也有利于预防再出血的发生［4］。在下列研究中，我们具体分析了内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血患者的疗效及预后情况。
1
资料与方法
1.1 一般资料
选择榆林市第一医院2015年3月～2018年2月期间进行内镜下止血治疗的肝硬化静脉曲张出血患者进行回顾性研究，所有患者均有肝硬化病史且因上消化道静脉曲张破裂出血入院、接受内镜下止血治疗。共纳入75例患者，回顾病史资料并根据内镜下止血方案不同分为观察组和对照组。观察组接受聚桂醇－组织胶－聚桂醇的内镜下止血方案，共34例，包括男性20例，女性14例，年龄56～71岁，肝硬化病史2～7年；对照组接受碘油－组织胶－碘油的内镜下止血方案，共41例，包括男性23例，女性18例，年龄54～72岁，肝硬化病史2～8年。两组患者一般资料的比较无显著性差异（Ｐ＞0.05）。
1.2 治疗方法
两组患者入院后进行常规补液、输血、抑酸等治疗，生命体征稳定后进行急诊内镜治疗。对照组采用碘油－组织胶－碘油法止血，内镜下明确出血部位后在注射针内预充2ｍL碘油，将注射针穿刺进入出血部位后注入预充的2.0ｍL碘油及组织胶1.0～3.0ｍL，而后再注射2.0ｍL碘油。观察组采用聚桂醇－组织胶－聚桂醇法止血，在注射针内预充2ｍL聚桂醇，将注射针穿刺进入出血部位后注入预充的2.0ｍL聚桂醇及组织胶1.0～3.0ｍL，而后再注射2.0ｍL聚桂醇。
1.3 止血效果观察
治疗后，观察两组的止血时间并在治疗24小时后进行血常规检测，具体比较两组患者的血红蛋白含量及红细胞压积。
1.4 血清指标检测
治疗后24ｈ，采集两组患者的肘静脉血后离心分离血清，按照Elisa试剂盒的说明书对GAS、AT－ＩＩ、NE、E、Cor、MDA、LPO、NO、iNOS、ｐ38MAPK、NF－κＢ、TNF－α、IL－6、IL－8的含量进行测定。
1.5 统计学处理
采用SPSS软件录入数据后对计量资料的差异进行t检验分析，Ｐ<0.05为差异有统计学意义。
2
结果
2.1 两组患者的止血效果
观察组的平均止血时间为（11.9±1.5）ｈ，治疗24ｈ后的血红蛋白含量为（88.4±11.6）ｇ／Ｌ、红细胞压积为（46.12±6.2）Ｌ／Ｌ；对照组的平均止血时间为（14.2±1.8）ｈ，治疗24ｈ后的血红蛋白含量为（81.6±9.4）ｇ／Ｌ、红细胞压积为（41.08±5.9）Ｌ／Ｌ。经ｔ检验，观察组的平均止血时间短于对照组，治疗24ｈ后的血红蛋白含量、红细胞压积均高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ<0.05）。
2.2 两组血清中应激相关激素
两组治疗后24ｈ血清中GAS、AT－ＩＩ、NE、E、Cor含量的比较有显著性差异（Ｐ<0.05）且观察组治疗后24ｈ血清中GAS、AT－ＩＩ、NE、Ｅ、Cor的含量低于对照组。见表1。
2.3 两组患者血清中氧化相关介质的含量
两组治疗后24ｈ血清中ＭＤＡ、ＬＰＯ、ＮＯ、ｉＮＯＳ含量的比较有显著性差异（Ｐ<0.05）且观察组治疗后24ｈ血清中ＭＤＡ、ＬＰＯ、ＮＯ、ｉＮＯＳ的含量低于对照组。见表2。
2.4 两组患者血清中炎症相关介质的含量
两组治疗后24ｈ血清中ｐ38ＭＡＰＫ、ＮＦ－κＢ、ＴＮＦ－α、ＩＬ－6、ＩＬ－8含量的比较有显著性差异（Ｐ<0.05）且观察组治疗后24ｈ血清中ｐ38ＭＡＰＫ、ＮＦ－κＢ、ＴＮＦ－α、ＩＬ－6、ＩＬ－8的含量低于对照组。见表3。
3
讨论
内镜下止血是临床上治疗肝硬化后上消化道静脉曲张出血的手段，传统的内镜下止血方案是碘油＋组织胶＋碘油的三明治夹心法，碘油的使用能够避免组织胶阻塞注射针、保证确切的止血效果。但是，该止血方案也存在一定的不足之处。首先，组织胶对出血局部的纤维化作用较弱，无法引起出血的血管完全闭塞，进而影响了止血效果并增加再出血的风险；其次，碘油从出血部位进入血液循环会增加远处栓塞的发生风险，如肺栓塞、脑栓塞［5，6］。聚桂醇是一类血管内硬化剂，被用于静脉曲张的治疗，在静脉曲张出血过程中聚桂醇与组织胶联合使用能够在局部发挥组织硬化作用，既减轻了静脉曲张的程度，也减少了出血量［7，8］。在上述研究中，为了明确组织胶联合聚桂醇治疗的效果，我们对止血时间及治疗后血常规的相关指标进行了分析，结果显示：观察组患者的平均止血时间短于对照组，治疗24小时后的血红蛋白含量、红细胞压积均高于对照组。这就说明组织胶联合聚桂醇治疗的止血效果优于使用组织胶联合碘油进行止血，止血时间较短且血红蛋白的丢失较少。
上消化道大出血的过程对机体而言是强烈的应激源，会激活体内的应激反应并造成多种内分泌激素的合成及释放增多。ＧＡＳ是一类胃肠道激素，上消化道出血对胃黏膜的刺激能够直接增加壁细胞及Ｇ细胞中ＧＡＳ的合成和释放［9］。上消化道出血后血容量的迅速丢失会造成肾素－血管紧张素系统发生激活，血容量的降低会造成肾素活性增强，进而促进血管紧张素原向ＡＴ－Ｉ及ＡＴ－ＩＩ转化的过程，最终通过ＡＴ－ＩＩ的缩血管活性来保证机体在血容量迅速丢失的病理状态下处于循环稳定的状态［10，11］。除此之外，肾上腺的内分泌功能在血容量丢失及应激反应激活的过程中也显著增强，其髓质合成的ＮＥ、Ｅ具有强心及缩血管活性，能够在血容量丢失的状态下维持血压稳定；皮质合成的Ｃｏｒ主要具有稳定溶酶体膜的功能，能够在血容量迅速丢失的状态下保证组织及细胞的正常功能［12］。我们在治疗后对血清中应激激素的分泌进行了分析，结果显示：观察组治疗后24小时血清中ＧＡＳ、ＡＴ－ＩＩ、ＮＥ、Ｅ、Ｃｏｒ的含量低于对照组。这就说明组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血对应激反应的减轻作用优于使用组织胶联合碘油进行止血。
在血容量迅速丢失的病理状态下，多种组织和脏器的血流灌注显著减少，进而会影响氧化呼吸链过程中电子的传递，同时也会造成细胞内钙离子超载，通过以上两方面因素的共同作用会进一步造成具有强氧化性的活性氧大量生成。活性氧在局部组织中的生成会与细胞膜及细胞器膜结构中的脂质发生氧化反应，一方面造成细胞结构和功能发生损害，另一方面也造成氧化产物ＭＤＡ、ＬＰＯ生成增多［13］。大出血对体内氧化应激反应的激活不仅依赖于活性氧生成的增多，同时也与气体分子ＮＯ的大量生成有关。ｉＮＯＳ是诱导型的ＮＯ合成酶，缺血状态下ｉＮＯＳ的活化能够使ＮＯ合成增多，进而通过ＮＯ的细胞毒性作用以及信号转导作用来使局部组织的氧化应激损伤加剧［14］。我们在治疗后对血清中氧化相关介质的生成进行了分析，结果显示：观察组治疗后24小时血清中ＭＤＡ、ＬＰＯ、ＮＯ、ｉＮ－ＯＳ的含量低于对照组。这就说明组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血对氧化应激的减轻作用优于使用组织胶联合碘油进行止血。
综上所述，内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化静脉曲张出血的止血效果优于组织胶联合碘油治疗，同时对病程中的应激反应、氧化应激、炎症反应均具有减轻作用。
硬化网