文献速递 | 聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法治疗胃底静脉曲张出血
西南国防医药
2017年1月第27卷第1期
聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法治疗胃底静脉曲张出血
冯凯祥，鲜于剑波，杨培，彭庆慧，游晓娟，竹建强，张献文
（621000 四川绵阳，绵阳市中心医院内镜中心）
摘要：
目的：探讨聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法治疗胃底静脉曲张出血的临床价值。
方法：152例胃底静脉曲张破裂出血患者随机分为两组，各76例，治疗组采取聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法治疗，对照组采取组织胶（α-氰基丙烯酸烷基酯）三明治法治疗，比较两组止血成功率及仪器损害、再出血、静脉改善、并发症等发生情况。
结果：治疗组与对照组的止血成功率分别为98.68%与93.42%，差异无统计学意义（P>0.05）；再出血率分别为4.00%与25.35%，二者差异有统计学意义（P＜0.01）；两组发热、腹痛不良反应发生率相近(P＞0.05)，但对照组溃疡发生率高于治疗组（P＜0.05）；对照组堵针、粘镜发生率高于治疗组（P＜0.01），两组均未出现异位栓塞等严重并发症。
结论：聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法止血效果好，再出血率低，安全可靠。
关键词：
胃底；静脉曲张；出血；凝血酶；纤维蛋白原；聚桂醇
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1004-0188.2017.01.004
胃底静脉曲张破裂出血多选用组织胶栓塞治疗法[1]；但该方法既存在堵针、内镜损伤的风险，又常伴排异性溃疡的并发症，影响治疗效果。为改变此状况，本研究参照文献[1-4]，在2005年6月~2012年1月期间，将收治的160例胃底静脉曲张破裂出血患者，采用聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法与组织胶法随机分组治疗，比较两组疗效及并发症等发生情况。
1 资料与方法
1.1 病例入选和排除标准
入选标准：经生化、腹部超声检查符合肝硬化失代偿期诊断；根据2000年消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗昆明标准，符合重度胃底静脉曲张者出血标准。排除标准：既往接受过胃底静脉曲张内镜或放射介入、手术治疗；有严重心脑疾病；合并肝癌和其他肿瘤肝内转移的患者。
1.2 病例资料
共入选符合条件的患者152例，其中男104例，女48例；年龄21~78（49.63±23.41）岁；乙型肝炎后肝硬化102例，血吸虫性肝硬化32例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化6例，2例为胆汁性肝硬化；肝功能Child-pugh分级：A级40例，B级73例，C级39例。按照患者入院顺序编号，运用随机数字表法，将患者分为治疗组（凝血酶纤维蛋白原聚桂醇序贯组）和对照组（组织胶组），各76例。两组治疗方案得到医院伦理委员会批准，采用的止血方法均征得患者同意，并签署知情同意书。两组性别、年龄、Child-Pugh计分、出血量及初始血红蛋白水平等基线资料比较均无统计学差异(P>0.05，表1-2)。
1.3 器械和材料
采用Olympus公司GIF260CV电子胃镜，聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445）；组织胶（α-氰基丙烯酸正丁酯）[北京瞬康医用胶有限公司，国食药监械(准)字2008第3650198号(更)]；凝血酶粉针（珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H44023934）；浓缩纤维蛋白原由绵阳市中心血站提供（浓度30mg/ml）。
1.4 方法
患者入院后均给予补液扩容，降低门脉压等治疗；急诊胃镜检查胃底静脉曲张范围及程度，找到出血静脉，采取相应的治疗。
1.4.1 治疗组 采取聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法：在曲张静脉破口附近进针该血管，每点快速注射3~6ml聚桂醇，每支血管总量不超过20ml为宜；不拔针，接着注射纤维蛋白原3~5ml、注射凝血酶2~3ml（50~200U/ml）、注射生理盐水2ml，注射针停留6~8s后拔针。拔针后继续注射生理盐水，以防止堵塞；血管喷血停止后，处理其他静脉。
1.4.2 对照组 内镜的钳道用硅油充涂；将注射针充填50%葡萄糖注射液，刺入靶静脉，快速注射50%葡萄糖注射液2.0ml，无黏膜起包或黏膜下扩散征，立即（依静脉直径）每点注入组织胶1~2ml(总量≤3ml)，再快注入50%葡萄糖注射液2.0ml，助手立即将针尖退回针鞘内，继续糖水冲洗针管，再将针鞘推入内镜钳道。退出注射针可见曲张静脉变粗、变白，针孔处有鲜红色血滴凝结，无活动出血后，可继续选点治疗。
术后处理：两组术后均常规给于抑酸剂、抗生素和黏膜保护剂；常规禁食1d后改为全流质饮食。
1.5 观察指标
（1）止血疗效判断：止血成功：出血停止，视野清楚，治疗后生命体征稳定、无呕血及黑便、胃管抽出胃液变清，且72h内未再出血；无效：术后72h后仍有出血。（2）再出血：止血成功病例，1个月内再次发生呕血或黑便，经行胃镜检查证实为胃底静脉曲张破裂出血的患者。（3）胃底静脉曲张疗效判断标准：首次注射治疗1个月内复查胃镜，有效：胃底静脉曲张由团状或结节状变为索状，缩小≥20%。无效：缩小≤20%或静脉曲张程度无变化。
1.6 统计学方法
应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料以-x±s表示，组间均数比较采用成组t检验，组间率的比较采用x²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组急诊止血成功75例（98.68%）；止血无效1例，该例术后继续中量出血，术后4d死于肝功能衰竭。对照组急诊止血成功71例（93.42%）；止血无效5例，其中2例经制酸，降门脉压等综合治疗5d后出血停止；1例术后继续出血，于次日死亡；2例转外科手术治疗。两组急诊止血成功率和发热及腹痛的发生率比较无统计学差异（P>0.05），治疗组堵针率、粘镜率和均明显低于对照组（P<0.01）。随访1个月中治疗组75例中，有3例再出血占4.00%(3/75)；对照组71例中，有18例再出血占25.35%(18/71)，两组再出血率有统计学差异（P<0.01）；全部再出血的病例均经对应治疗，止血成功。随访2~3w内，接受胃镜复查者分别为治疗组68例（68/76）、对照组63例（63/76），治疗组溃疡发生率明显低于对照组（P<0.05），两组曲张静脉改善率无明显差异（P＞0.05），见表3-4。
3 讨论
胃底静脉曲张破裂出血来势凶险。失血量大，是病死率高的危急重症，在治疗方面，应用较广的方法有内镜下注射鱼肝油酸钠，聚桂醇等硬化剂和组织黏合剂法。硬化剂注入血管，可广泛损伤靶血管内皮，促进血栓形成、闭塞血管，但凝固时间过长，难以迅速形成凝块堵塞破口，故不适用于胃底静脉曲张。而组织胶液进入血管遇血液的阴离子后，立即出现聚合反应，转化为固态，从而封堵胃底静脉破口止血，故被受临床重视。但组织胶不足之处[1，4-6]是继发的机体排异反应，可致局部坏死、溃烂、再出血，尤其遇大量出血患者，其血容量不足、胃底静脉塌陷，加之胃腔积血时，视野不清，难以精准地穿刺血管，容易发生血管外渗漏，常继发较深较大溃疡，严重者可造成胃壁穿孔等严重并发症[1-5]。因而组织胶说明书将胃底静脉大出血期列为使用禁忌。
本研究根据国内外学者的凝血酶栓塞硬化肝硬化食管胃底静脉曲张的经验[2-4]，将凝血酶纤维蛋白原聚桂醇组成序贯法，目的在于利用人体纤维蛋白胶封闭静脉破口及注射针眼，伴随硬化剂产生血管内壁炎变，形成附壁血栓，达到永久闭塞靶血管、避免再通的效果。本研究结果显示，治疗组与对照组的急诊止血效果相近，但前者再出血率明显低于对照组。而且治疗组的纤维蛋白胶体既可阻塞破口，又不具有组织胶的粘合性特点，不易造成堵针、粘镜等现象，更有利于保护设备，保证手术的顺利进行。
此外，治疗组在发热、腹痛等不良反应的发生率与对照组相似，亦未发生异位栓塞的严重并发症，说明聚桂醇纤维蛋白原凝血酶序贯法安全。
对比两种方法，治疗组的优势在于：（1）纤维蛋白凝胶副反应小，无排异性、即使出血处视野欠清时，也可先在局部（血管内外均可）多点注射纤维蛋白原、凝血酶、起到血管内栓塞、血管外压迫止血，待视野清楚后，再完成硬化剂序贯治疗，以维持其效果，不会发生组织胶样的排异性溃疡；（2）不易堵针、粘镜的特点，利于安全快捷地完成手术，大大地降低内镜治疗难度与风险。
综上所述，聚桂醇纤维蛋白原凝血酶醇序贯治疗胃底静脉曲张出血，既可达到硬化血管效果，又能避免拔针时血管穿刺点出血，降低了操作风险，使医生能更从容完成治疗，同时节省费用，减轻患者经济负担。
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