世界老年性痴呆宣传日｜痴呆患者行为障碍的干预方法

约15%~75%的痴呆患者有妄想、妄想性身份识别障碍、幻觉（通常为视觉）、游荡、激越、攻击性和其他精神病性行为。上述症状统称为痴呆的行为和心理症状，通常提示患者可能存在情绪痛苦、疼痛、谵妄或身体不适，可通过支持治疗改善。尽管患者通常是无意而为之，但痴呆的行为和心理症状易造成照护者疲惫和倦怠。

非药物干预

美国老年医学学会和美国老年精神病学协会将非药物干预列为痴呆行为和心理症状的一线治疗。医生应评估相关行为的潜在根本原因。临床医生和护理人员应评估并处理躯体不适，如口渴、饥饿、疼痛、如厕困难等。睡眠不足、疲劳、抑郁、孤独、厌倦、过度刺激和社会应激源可能作为情绪触发因素。躯体和情绪症状可通过建立规律如厕、进食、服药、睡眠和社交方式来控制。

通过改善周围环境无法纠正的行为需要更广泛的干预措施（表 1）。这些干预措施的支持证据强度各不相同，但总体而言仅能带来适度获益。

认知和情绪导向的干预措施包括认知刺激、回忆疗法、模拟存在治疗和确认疗法。

认知刺激包括定期安排的精神刺激活动。在回忆疗法过程中，患者与他人或团体接触，记住过去的活动、事件或经历。在模拟存在治疗中，播放音频或视听记录，以模拟亲人的存在。确认疗法旨在确认患者当前的情绪状态或表达的愿望，可能包括从不必要的行为中重定向。

感觉刺激干预措施包括针灸、芳香疗法、光疗、按摩和音乐疗法。行为改变技术包括消退和差异强化。消退是在不当行为期间抑制正强化。不同的强化奖励安静的行为或与不适当的行为不相容的行动。强化包括社会强化、触摸、食物和愉快的活动。其他心理社会干预包括动物辅助治疗和运动。

适当使用抗精神病药物

抗精神病药物通常用于治疗难治性或严重的痴呆行为和心理症状，但 FDA 尚未批准这种使用，原因是疗效不显著而不良反应常见。当一线、非药物治疗无效时，应评估启动超说明书抗精神病药物治疗的风险和获益。

只有当这些行为影响患者自身或他人安全（如自伤、攻击性言语或行为、外出游走）或者引起极度衰弱，才应开始治疗。应以最低剂量开始给药，缓慢加大剂量。医生可以考虑在睡前给予抗精神病药物，以利用发挥镇静作用。

疗效

非典型抗精神病药物的3项meta分析一致显示，较低剂量（2~10 mg/d）的阿立哌唑能小幅减轻痴呆行为和心理症状。

奥氮平（5 mg/d）、喹硫平（50 mg/d）和利培酮（0.25~1.50 mg/d）治疗痴呆的行为和心理症状的疗效不一致，其中奥氮平和喹硫平对症状评分的影响最小。无效的抗精神病药物包括齐拉西酮、帕利哌酮、氯氮平、阿塞那平和伊潘立酮。

不良反应

抗多巴胺能作用（如运动障碍）在第一代抗精神病药中更常见，但也可见于非典型抗精神病药（表 2、表 3）。其他不良反应包括抗胆碱能作用、锥体外系症状、神经阻滞剂恶性综合征、高泌乳素血症、体位性低血压、镇静、卒中和QT间期延长。长期使用抗精神病药物与代谢综合征、肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常的风险增加相关。

监测和调整给药方案

美国糖尿病协会和美国精神病协会发布了接受抗精神病药物患者的长期监测指南（表 4）。医生应在考虑临床背景和预期治疗持续时间的前提下在监测不良反应。

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作者：蓝鲸晓虎

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