叶天士对奇经八脉用药与运用
·叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。例如“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
·从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”
为什么称八脉是奇经？叶天士（以下简称叶氏）在《叶氏医案存真》（以下简称《存真》）一案中说：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”并概括地阐述道：“奇经八脉是不拘于十二经”及“督脉行于身后，带脉横束于腰，维跷一身之纲领。”
【认 识】
叶氏根据《难经》对奇经八脉的循行路线和病变时所出现症状的记载，再结合长期的临床实践，对八脉分析得很透彻。如对冲脉病的阐述，由于冲脉主经水，经水来源于血，血由脾胃所生，所以叶氏指出：“冲脉隶于阳明”（《临证指南医案》以下简称《指南》，调经门沈案），“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”（《指南》调经门赵案）。叶氏还指出：“冲脉上冲，犯胃为呕。”并认为不孕或经水不调皆与冲脉有关。因为“血海者，即冲脉也，男子藏精，女子系胞，不孕经不调，冲脉病也”。由于冲脉是十二经之冲要，又是经络之海，所以叶氏指出：若“冲脉动，诸脉皆动”，“呕吐之时，周身牵引直至足心，其阴阳跷维不得自固，断断然矣”（《指南》席案）。
叶氏认为任脉主胞胎，胞胎的供养又属阳明所司。“夫冲任血海，皆属阳明主司”，“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”（《存真》齐门外氏案），“任脉为担任之职，失其担任，冲阳上冲莫制，皆肾精肝血不主内守”（《指南》虚劳门邹案）。
叶氏叙述“督脉以总督其统摄”。所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。他在治疗时，往往采用“久病宜通任督”（《指南》吴案)，久病者一因血气必虚，二因穷必归肾，肾精不涵。
久病产生寒热之象，叶氏认为此是维脉之病。因为维为一身之纲维。如果“阳维病无以护卫”，则“倏起寒热”，“久则阳维脉伤寒热起”（《存真》某案），而且，“阳维脉衰，不司维续护卫包举”，则“下部无力，有形精血，不得充涵筋骨矣”（《存真》某案）。这同时说明了阳维脉与下焦关系极大。
叶氏对奇经八脉的认识，承接于内、难诸家，发展于临床实践。“久病必通任督”“八脉隶于肝肾”，在杂病中运用甚广。“女科之病，冲任最要”，在妇科疾患中指导意义颇大。
【运 用】
叶天士以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于女科为多，涉及其他各科极少。从搜集的165则有关运用奇经八脉理论来治疗的疾病分析：《指南》载有89则是治疗内科疾病，45则是治疗女科疾病，《存真》载有31则多数是治疗内科疾病。分析如下：
虚劳 叶氏认为虚劳之治宜宗仲景“脉大为劳，极虚亦为劳”之说，“脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，……脉极虚亦为劳，为精血内夺，肝肾阴不自主……”（《指南》），并进一步认为“损者越损，脏真不能充沛，奇经八脉不司其用。”（《存真》某案），说明虚劳，尤其是下焦肝肾之虚与奇经八脉有密切关系。
从虚劳门的医案来看，一方面，脾肾亏损的以益气健脾温肾为主，从而达到“温养元真，壮其奇脉”的作用，另一方面，肝肾不足的以血肉充养，温通奇经，从而达到了“充涵筋骨”“栽培身肉之精血”的目的。例如：
某：肝肾损伤，八脉无气，未老衰惫大著，姑议通阳守阴一法，俟明眼裁之：
淡苁蓉、熟地黄、鹿角霜、五味子、柏子仁、茯苓。
本案说明：1.肝肾之病必及八脉，所谓八脉隶于肝肾是也；2.肾主精，精化气，精亏于是八脉无气，神衰而衰惫大著；3.本方以鹿角霜、苁蓉、茯苓通阳，以熟地、五味子、柏子仁守阴，填精以充八脉之气，温通而交阴阳之虚。
张仁：脏阴久亏，八脉无力是久损不复，况中脘微痛，脐中动气，决非滋腻凉药可取，仿大建中之制，温养元真，壮其八脉，为通纳方法：
人参、生于术、炙草、茯苓、熟地、淡苁蓉、归身、白芍、真浔桂、枸杞、五味、蜜丸，日服四钱。
此案可见：1.脾乃后天之本，肾为先天之本，元真寄藏于此，若得温养则奇脉可壮；2.治奇经之病，以温养为主，为叶氏独创之一法。
遗精 历代医家治疗遗精一症，不外清泄相火，固涩精关，培补下元等法，叶氏却独创通摄与升固八脉之气两法。
《存真》记有一案：脉数多遗，脊酸腰坠，此督任失固，非通不能入脉，非涩无以填精，色苍形瘦，不宜温补。
熟地、牡蛎、远志、五花龙骨、五味、茯苓、芡实、山药、羊肾脊髓。
此案立非通不能入脉，非涩无以填精之说，通摄互用为治疗遗精一新法，而精关失固，脊酸腰坠最易误认虚寒，但脉数已非虚象，虽忌温补。
叶氏认为治疗遗精“纯以补涩，决不应病”“久遗八脉皆伤，议用通药”（《指南》遗精门）。故曰：“非通不能入脉”“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”。
疝气 叶氏认为：“疏泄诸方，能治气实，参术升补，仅治中虚下陷，与元海奇经中病无补，壮岁至老，病根不辍，下焦日衰，可知升阳一法，体症颇合。”（《指南》）他用生鹿茸、鹿角霜、当归、生菟丝子、沙蒺藜、桂枝尖，温补任督，自立升阳一法，其意颇深。
痿躄 叶氏治疗痿躄极其重视与奇经的关系。如冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴以实奇脉为主（《指南》李案）；肾阳奇脉兼虚者，用通奇脉以收拾散越之阴阳为主（《指南》唐案）；胃阳肾督皆虚者，两固中下为主（《指南》吴案）；精血内怯，奇经少气而成痿者，以填补精髓为主（《指南》黄案）。试举《存真》一案为例：
长夏湿痹，经脉流行气钝，兼以下元脉络已虚，痿弱不能走趋，脊膂常以酸楚，大便或结或溏，都属肝肾奇经为病，盖必佐宣通脉络为正治法，尚徒呆补，夏季后必滋湿，尤须为预理：
肉苁蓉、小茴香、巴戟天、白归身、远志、鹿角霜、桑椹子、生茅术、茯苓、熟地(姜汁制)。另用金狗脊三斤煎膏和丸。
本案最醒目的一点，指出了痿弱湿痹，又属肝肾奇经之病，治疗上一定要佐以宣通脉络，不能呆补。其实，这也是叶氏治疗许多疾病的一个共同特点。
久疟 叶氏治疗疟伤不复，常宗经旨“阳维为病苦寒热”立法。举《指南》疟门一案说明：
袁妪(前三诊已删)。前议劳伤阳气当知内损邪陷之理，凡女人天癸绝之后，其阴经空乏，岂但营卫造偏之寒热而已，故温脾胃，及露姜治中宫营虚，但畏寒不知热，为牝疟，盖牝为阴，身体重着，亦是阴象，此辛甘理阳，鹿茸自督脉以煦提，非比姜附，但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分，《难经》曰：阳维脉为病发寒热也。
鹿茸、鹿角霜、人参、当归、浔桂、茯苓、炙草。
正气和营，疟战已止，当小其制：
人参、鹿茸、当归、炒杞子、沙苑、茯苓、炙草。
必须指出，叶氏治疗疟伤不复，乃阳维为病，是疟疾已久，阳气已虚，一般药物“不能驱除蕴伏之邪”，必须以升阳温养，通补奇经之品，此实“取其养正即邪自却”之意。
久痢 叶氏认为“久痢治肾”“痢久必伤肾阴，八脉不固”。如《指南》痢门周案，因“痢久必伤肾阴，八脉不固，肠腻自滑而下，但执健脾无用，病不在中，纳谷运迟，下焦坎阳亦衰”，故用三神丸：五味子、补骨脂、肉果。久痢阴阳两伤，说明“由脏腑络伤，已及奇经”，可以用“升阳”方法来治疗，如痢门某案用人参、鹿茸、附子、炒当归、茴香、菟丝子。临床上，久痢及久泻，治脾胃效不显，应取温肾升阳为法。
淋浊 叶氏认为“督任失其担任之司，下无真元，何以固纳”。治疗上“因冲脉动，而诸脉皆动”，故取“理阳通补，用青囊斑龙丸”；因“数月久延，其病伤已在任督”，则取“升固八脉之气”，此在淋蚀门颐案中阐述颇详：
顾，24岁，败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理，亦如女人之崩漏带下，医者但知八正分清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经：
鹿茸、龟甲、当归、杞子、茯苓、小茴、鲍鱼。
本案明确地指出：1.任督冲带用于女人之崩漏带下，亦可用于败精腐瘀之淋浊；2.八正分清从湿热治，是淋浊治实之常法，地黄汤益阴泻阳为其治虚之常法，而用常法之药不能走入奇经：3.败精瘀腐，投以“理其离宫腐浊，继与补肾之法”不应，又投以“固补敛摄”不应，实因“但知治肝治肾，而不知有治八脉之妙。”
不寐 叶氏认为不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。因为“阳跷穴空”，所以“寤不肯寐”。《灵枢》用半夏秫米汤，用半夏交通阴阳，使阳气下交入阴，阳跷脉满，夜能寐也。
诸痛 叶氏对于痛的论述甚为精辟，他说“痛为脉络中气血不和，医当分经别络，肝肾下病，必留连及奇经八脉，不知此旨，宜乎无功。”（《指南》许案），因此痛久，都可以从奇经八脉论治，如他治疗老年腰痛者，“独想及奇经八脉隶于肝肾，用血肉有情之品，鹿角、当归、苁蓉、薄桂、小茴以温养下焦”（《指南》）。叶氏认为“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴，从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病。”
经带 叶氏认为“冲任二脉损伤，经漏经年不愈”，调经治崩，止漏束带尤须注意此二脉。冲任二脉虚寒以致经闭，必须温通冲任，暖益肾肝（《指南》朱案），冲任二脉不固成崩漏必须分其新久。“暴崩暴漏宜温宜补，久崩久漏宜清宜通”（《指南》某案），冲任二脉交损则益气以培生阳，温摄以固下真（《指南》成案）。
如果“见症胃弱，此阴柔腻滞当停”，此时“以理胃阳为务”。又指出：“肝肾内损，渐及奇经”“肝肾至阴损伤，八脉不为约束”，治疗时，或“宗仲景甘药之例”（《指南》朱案），或“舍此补养，恐反增剧”（《指南》某案），或“以续商八脉治法”（《指南》孙案），或“以暖下柔剂，和其阴阳”（《指南》杨案）。
由此可知，叶氏运用奇经八脉治疗疾病的方法是极为灵活的，给后人以不少启发。
产后 产后治疗则以暖下温经为主，如：
蓐损八脉，经水不来，带下频频颇多，产后下焦气虚，继及中宫，乃血液脂膏之涸，桂附热燥，更助劫烁，此温药是温养之义，非温热之渭：
人参、河车、麋茸、鹿角霜、归身、茯苓、紫石英。
从此案可看出：1.产后治疗以温药为主；2.不取桂附燥热，而用柔剂温养是产后用药特点。
【附：用药分析】
现将案中所用的药物初步归纳如下：
入冲脉：石英、当归、河车、鳖甲、苁蓉、杞子、杜仲、山药、丹参、巴戟肉、白术、莲子、川芎、附子、香附、甘草、木香、吴萸、黄芩，黄柏；
入任脉：龟板、河车、覆盆子、丹参；
入督脉：鹿茸、鹿角片、鹿角胶、羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓、杞子、肉桂、黄芪、生雄羊内肾；
入带脉：当归、热地、龙骨、牡蛎、莲子、莲须、白芍、甘草、五味子、乌贼骨、黄柏、黄芩、艾叶；
入阳维脉：白芍、桂枝、黄芪；
入阴维脉：龟板、鳖甲、萸肉、五味子。
另外，茴香、泽兰两味药为通入之品，前者从气分入奇经，理气定痛为胜；后者走血分到八脉，活血调经为主。
同时，叶氏在案中对其用药也作了很好的说明。如：“鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血”（《指南》），“鹿性阳，入督脉，龟性阴，走任脉”“柔剂阳药，通奇经不滞”（《指南》）。
从全部叶氏对奇经八脉治疗疾病的脉案来分析，冲、任、督、带，各有一味主药，这就是《指南》产后门按语所说：“冲脉为病，用紫石英以为镇逆，任脉为病，用龟板以为静摄，督脉为病，用鹿角以为温煦，带脉为病，用当归以为宣补。”。。
叶天士 奇经八脉临床运用
通补奇经法则
奇经为病，虚者居多。按照常法，“虚者 补之”。但天士在补益之中，结合通调。他说： “奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”。 通者，通其脉络，“务在气血调和，病必全愈”。天士在辨别阴阳、气血、八脉病候，联系脾胃、肝肾的基础上，分淸标本，讲究虚实，强调通补。《医案存真》治疗遗精一案，案中有“非通不能入脉，非涩无以填精”之句。 认为“纯以补涩，决不应病”，“精关已滑，涩剂不能取效，必用滑药引导，同气相求，古法有诸”。滑涩互施，体现了通补相辅相成的辩证关系。综观天士治疗奇经法则，不外通补 两字。以补为主，以通为用。用补法反对呆补蛮涩，用通法强调“难以攻迫”。医案散见于虚劳、久疟、久泻、久痢、痿蹵、疝气、淋浊、遗泄、带下、崩漏、月经不调、产后等门 中。通补法则体现了补法应用于奇经病的一个 特殊规律。概括、揭示其诊治特点，找出其规律性，在实践的基础上，去补充、提高，这就是我们的责任。
先天不足，后天所伤，或因内伤情志等， 都可导致八脉伤损。“不孕经不调，冲脉病也”。“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。经崩经漏，经闭不孕，产后无乳，阳痿遗泄，责之冲任。“督脉行于身后”。背寒伛倭，椎尻气坠，责之督脉。“带脉横束于 腰”。腰酸带下，久遗久漏，责之带脉。“维跷主一身之纲维”。倏起寒热，步态不调，下肢痿痹无力，责之跷维。八脉系于肝肾，八脉虚证，多由肝肾亏损。所谓“肝肾损伤，八脉无气”。脾胃为后天之本，奇经充养，依赖水谷精微之输布，故称“阳明久虚，脉不固摄”。
天士治疗奇经虚证法则，约之有四：
（一） 升阳：适用于督任带脉气陷不固。药如人参、 鹿角、鹿茸、鹿角霜、菟丝、补骨脂等品。
（二） 温养：适用于冲任督带损伤，阴阳跷维不用。药如鹿角、鹿茸、鹿角霜、桂枝、羊 肉、当归、生姜等品。
（三）填补：适用于精血亏损，八脉无力。主用血肉有情之品；阳虚用鹿角、鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、羊肉、羊肾、河车等；阴虚用龟板、阿胶、人乳、天冬等；补益肝肾，配合枸杞、沙苑、苁蓉、巴戟、菟丝等品；填髓续筋，配合鹿筋胶、羊肉 胶、牛骨髓、猪骨髓、羊骨髓、线鱼胶、牛膝等品。应该指出，天士宗法景岳，善于阴中求阳、阳中求阴，体现了真阴真阳互根互用之理。
（四）镇摄：适用于冲任逆乱，带脉不司约束。药如紫石英镇冲，龟版静摄，桑螵蛸、补骨脂、覆盆子等补肾，乌贼骨、禹余粮等固涩。
治疗奇经虚证的主要药物，有鹿角、鹿茸、龟板、羊肉、羊肾、河车、人乳、猪骨髓、牛骨髓、羊骨髄以及紫石英、当归等品。 鹿角、鹿茸最受天士赏识，认为“鹿茸壮督脉 之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血”⑴，煦提督脉，温理奇阳，列为首选。龟板滋阴益肾，入任脉以为静摄。紫石英暖宫镇 冲，入冲脉以为镇逆。当归辛润通调，入带脉以为宣补。冲任督带，各有一味主药。
奇经实证，多因气痹血瘀，临床所见，往往标实本虚。治疗主用苦辛和芳香，流畅气血，通其脉络，药如回生丹消瘀化症，川乌、 麝香温经通络，茴香、泽兰理气活血；但川乌、 麝香、茴香、泽兰等品，或作治标，或作引经， 又非治疗奇经的专药。

病案举例
在叶氏医案中，通补奇经法则的临床运用，内容丰富，但又比较零乱。今例举其主要者于后：
—、温理奇经
案例：陈怀妊三月小产，半年不复。寒从背起， 热起心胸，经水后期不爽，带下脉脉不断，脊膂腰髀瘘坠酸疼，膝骨跗胫易冷无力。由冲任督带伤损，致 阴阳维跷不用。调治非法，有终身不肯孕育之累。
处方：鹿角霜、炒枸杞、当归、炒沙苑、挂枝、 小茴。
按：寒从背起，督阳虚也。热起心胸，冲脉病也。经水后期不爽，带下脉脉不断，任脉 不主担任，带脉失其约束。脊膂腰髀瘘坠酸 疼，膝骨跗胫易冷无力，都因产后八脉交伤。 方用鹿角霜为主，温养督脉，枸杞、沙苑填补 肝肾，桂枝温经助阳，当归辛润活血，再入茴香引经，从气分而入，温理奇经。枸杞、当 归，柔剂阳药，通奇脉而不滞。全方于温养之 中，寓缓通之意。如须温壮督阳，加用鹿茸。
二、温通督阳
案例：某症如历节，但汗出筋纵而痛，冬月为 甚，腰脊怄偻形俯。据述未病前，梦遗已久，是精血内损，无以营养筋骨，难以攻迫，议香茸丸，温通太阳督脉。
处方：鹿角、当归、麝香、川乌、雄羊肾，酒煮烂，捣丸。
按：鹿萁温壮督阳，强筋益精，麝香辛香走窜，通经达络，为全方之主药。配合川乌温经祛寒湿，当归辛散行气血。由于病前精血内损，苒用雄羊肾捣烂为丸，取温养缓图之义。
天士用香茸丸，强调通补相须，从《叶天士晚年方案萬本》吴案中，亦可见到：寒疝， “尿管胀或阻溺”，认为“老年下元已乏，不可破气攻疝”。用鹿茸、大茴、韭子、蛇床子、当归、麝香、青盐、覆盆子等品，“温养下元， 佐入宣通”。
三、养血疏疲
案例：程冲（任）脉为病，男子内结七疝，女子 带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香， 以通脉络，其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络^务 在气血调和，病必全愈。今产后体虚，兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，级治为宜。
处方：生地、生姜、丹皮，琥珀末调入。
又，回生丹。取米醋煮大黄一味，约入病所，不碍无病之所，故亦效。二法皆入络药。
按：交加散与回生丹，均系叶天士治疗妇科病常用之方。交加散由生地、生姜组成；生地养血，生姜温胃，相得益彰，温养营血，不碍脾胃。加入丹皮、琥珀去瘀生新，“益体攻病”，是为疏养兼备之法。回生丹以醋制大黄为主，功在消瘀化症。但疏中亦配养药，如参、 地、归、芍、术、草等品。
四、扶真降逆
案例：蓐劳下损，损及八脉。医投清内热滋阴， 致胃伤食减，寒热，下焦冲气上逆而咳嗽，药惟治肺，与下虚内伤并无干涉。带淋、骨热、髓竭、液枯， 蓐损较平常损怯更难。寒暑更迭不复，草木焉能奏功。勉与血肉有情，望其加谷，望其悠久。
处方：鲜河车、人乳、紫石英、_血余炭、秋石， 人参煎汤送。
按：蓐劳八脉皆损，冲气上逆为咳，并见带淋、骨热、髓竭、液枯，精气血液枯竭。河 车、人乳血肉有情，配合人参，大补气血》人参主升。秋石滋阴润肺，主降。血余入肾止血。紫石英温营润枯，能入奇脉，镇摄冲气。
五、升固八脉
案例：夏案牍神，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊，精浊与便浊异路，故宣利清解无功，数月久延，其病伤已在任督。凡八脉奇经，医毎弃置不论。考孙真人九法，专究其事。欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气，录法参末。
处方：鹿茸、人参、生菟丝粉、补骨脂、韭子、 茴香、覆盆子、茯苓、胡桃肉、柏子霜。蒸饼为丸。
按：燧，古代告警的烽烟，天士借用其意。由于案牍神耗，君火偏亢，相火妄动，心肾不相交济，精漏数月不愈，病伤任督。案中指出，升固八脉之气，可以涵摄阴精。方用人参、鹿茸升阳，菟丝子、补骨脂、韭子、.覆盆子：胡桃肉补肾壮腰，益精固摄；配入茴香芳香调气，入奇脉为使；茯苓甘淡导浊，与柏子霜合，又可养心安神。
天士治疗淋浊，重视奇经学说。他说： “医药当以任督冲带调理”。认为“八正分清， 以湿热治”，“地黄汤益阴泻阳”等法，“总 不能走入奇经”。。。