【名医经验荟萃大讲堂】过敏性鼻炎：支楠、王湘、张泽民等
过敏性鼻炎
1、支楠诊治经验
(1)湿热内蕴是变应性鼻炎的病机
古人认为，鼻鼽是由于肺脾肾的虚损，风寒外袭而发病。在此基础上，支教授根据现代人的体质特点，提出湿热内蕴是变应性鼻炎的病机，并提出风寒袭肺、湿热内蕴这一新证型。由于脾虚加之现代人进食辛辣、肥甘厚昧较多，造成湿热内蕴于脾胃。《黄帝内经》曰：“亢则害，承乃制，制乃生化”。变态反应性疾病是免疫功能过强，造成机体损伤。支教授认为，风寒之邪外袭是变态反应的外在原因，而内在的湿热内蕴可引起或加重变态反应。
在疾病初期，风寒外袭肌表，入里化热，进一步加重脾胃湿热，邪聚鼻窍，肺气不宣，津液停聚，加之体内紊有的湿热痰浊，临床可见到喷嚏、流涕较多且鼻涕黏及口干、饮水多或口干不欲饮，舌胖质红边齿痕，苔黄腻或白腻。到了疾病后期，湿热困脾反过来导致脾气进一步虚损，脾土生肺金，故脾虚导致肺气虚，造成肺脾两虚，气虚卫外不固，不能抵御外邪，易于使风寒袭肺而发病。脾虚日久累及肾虚，以至脾肾两虚，可见腰膝酸软、夜尿多等症状。《证治要诀》言“有伤冷而涕多冷者，此肾虚所生，不可过用凉剂”。肾为元阴元阳之根，肺脏依赖肾阳的温煦才能行使宣发肃降的功能而使鼻窍通畅。肾虚可致肺气虚，导致变应性鼻炎的发生。因此湿热内蕴和肺脾肾虚损相互影响，造成机体免疫力降低，易于外邪入侵，导致变应性鼻炎的发生。
(2)治法
采用疏风、清热、利湿、补虚四法。标本兼治，急则治其标。在本病初起，风邪外袭，以疏风祛邪为主，采用疏风通窍、清利湿热之法；进入缓解期，采用标本兼治，疏风通窍兼以补益肺脾肾之法。
(3)常用药物
疏风通窍药：常选用麻黄、防风、白芷以疏风散寒；辛夷、苍耳子以通鼻窍；金银花、连翘、薄荷等以疏散风热。
清利湿热药：多采用生石膏、黄芩、佩兰、竹茹、茯苓皮、滑石、蒲公英、车前子、羚羊角粉、赤小豆等。生石膏清肺胃之热；黄芩清热燥湿；佩兰芳香化湿；竹茹清胃热化痰湿；蒲公英清热解毒利湿；滑石利水渗湿；羚羊角粉清热解毒。生石膏配麻黄具有疏风宣肺清热的作用；羚羊角粉与生石膏配伍可清肺胃之热，且清热作用加强；生石膏与辛夷合用辛温散寒、清热通窍。利湿之品选用甘平或甘寒的药物，如滑石、茯苓皮、赤小豆等利湿而不伤脾。
补益虚损药：不用党参、黄芪、白术、附子、肉桂等，支教授认为，这些药物温燥助热，不利于缓解过敏症状，会使病情加重成迁延不愈。常选用生薏苡仁甘淡微寒，可健脾除湿；怀山药甘平，炒用后可健脾，而不养阴滋腻；补肾选用平补之品炒杜仲、桑寄生等，这些药物均无助热之弊。
(4)常用方剂
风寒袭肺、湿热内蕴型：喷嚏流清涕，鼻痒，口干，舌胖苔黄腻，脉浮。药用生石膏30g，麻黄、炒苍耳子各5g，辛夷、黄芩、桔梗、蒲公英、白芷、佩兰、车前子、防风各10g，竹茹、生甘草各6g，滑石15g，羚羊角粉1.2g(冲)。如风寒之邪入里化热，见咽痛，咳嗽，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，去麻黄、白芷，加金银花、连翘各10g，薄荷5g。
风寒袭肺、肺脾两虚型：反复喷嚏，流清涕，怕风，倦怠懒言，乏力，气短，纳差，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。药用怀山药、生薏苡仁各15g，防风、苏叶、辛夷、桔梗、大枣各10g，苍耳子、白芷各5g，茯苓皮30g。
风寒袭肺、肺肾虚损型：鼻塞为间歇性，时通时塞，晨起鼻痒，喷嚏阵作，鼻涕色白而稀，量多，遇寒加重，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉。药用防风、辛夷、白芷、桔梗、炒杜仲、石菖蒲各10g，苍耳子5g，桑寄生30g，细辛3g。
2、王湘诊治经验
(1)病因病机
王老认为，本病发生内因多为脏腑功能失调，主要是肺、脾、肾三脏虚损；外因多风寒、异气之邪侵袭鼻窍所致。肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒之邪外袭鼻窍，邪正相搏，肺气肃降失调，津液停聚，肺气无以充养，宗气不能上出于鼻窍，以致鼻窍略受风寒异气之邪刺激就出现鼻塞、喷嚏不止；又因肺气的充实，有赖于脾气的输布；气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归元，阳气易耗散，肺失温润，风邪得以内侵致病。故肺脾气虚不能运化水湿，以及肾虚不能温化水液，则鼻流清涕不止。
(2)治疗经验
王老治疗此病多从脏腑虚损出发，认为“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。强调正虚在中医治疗过敏性鼻炎中的重要作用。辨证为本虚标实证，即肺虚或脾虚、肾虚不足复感风寒异气所致。治疗宜取扶正祛邪，以益肺健脾、补肾固表为根本治疗大法。十分推崇玉屏风散对过敏性鼻炎的治疗作用，遣方用药多围绕此方加减：黄芪20g，白术、防风、辛夷花、泽泻、紫草、徐长卿、黄精、党参、潼蒺藜各10g，甘草2g。
如寒邪袭肺明显，症状表现为清涕如水，喷嚏频频，遇冷加重，面色㿠白，倦怠懒言等，宜酌加调和肺气、温肺祛邪之药，如桂枝、细辛、荜茇、干姜等；若肾阳无火，表现为患者鼻痒、鼻塞、喷嚏较多，伴腰膝酸软、项背冷痛、小便清长等，宜酌加温补肾阳之药，如补骨脂、附子、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶等；小儿先天禀赋不足，脾胃多虚弱，宜酌加健脾益肺之药，如党参、薏苡仁、怀山药等。
专科检查亦有助于对疾病的辨证，一般鼻腔下鼻甲黏膜苍白或青灰色、鼻甲肿大多属阳虚；鼻黏膜水肿明显，鼻道内有清涕，多属气虚；鼻黏膜充血肿大明显，多属肺热。此病发生多有季节性，王老辨病时多采用“天人合一”理论。如病发在秋季，秋为金令，肺气易耗散，宜酌加酸涩止涕之药，如诃子肉、乌梅、石榴皮等；如病发在春季，春为木令，万物升发，宜酌加宣通肺气之药，如麻黄、升麻、桔梗等。
3、张泽民诊治经验
(1)气虚阳微是过敏性鼻炎反复发作的基础
过敏性鼻炎是以鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为主要症状的一种常见病、多发病。随着气候、环境的变化，发病率越来越高。现代医学认为本病是由于机体免疫功能失调，对某些吸入的变应原（过敏原）敏感性增高所致的变态反应，又称此病为“变应性鼻炎”。根据其临床特点，中医认为过敏性鼻炎属于“鼻鼽”范畴，《素问》称之为“鼽嚏”，“鼽者，鼻出清涕也”，“嚏者，鼻中痒而气喷作于声也”。张教授通过对本病的深入研究，深刻体会到其标在肺，其本在脾肾，其诱因为风寒侵袭、气候突变或异气、异味刺激，而其反复发作，缠绵难愈的根本原因是久病导致气虚阳微，抗病能力低下。
鼻为肺之窍，是呼吸出入的门户，而鼻又位居中央，当属脾土，肾络通于肺，为诸阳之根。又《素问●宣明五气》曰：“五气所病……肾为欠，为嚏”，对此《灵枢》注解为：“阳者主上，阴者主下，阳引而上，阴引而下。阴阳相引，故数欠……盖少阴之气在下，病则反逆于上，而欲引于下则欠，反逆于上则嚏”。精辟地指出了呵欠、喷嚏是肾气虚的病证之一。
肺为娇脏，主一身之皮毛，肺气虚，卫表不固，风寒或异气等外邪乘虚而入，犯及鼻窍，正邪相争而致以鼻痒、喷嚏、流清涕。肺气充实有赖于脾气的输布，肾气的温养，脾肾阳虚，摄纳无权，气不归元，耗散于上，则喷嚏频发，清涕涟涟，症状更加严重。正所谓经曰：“五脏化液……肺为涕”、“肾者，水脏，主津液“、“诸症水液，澄澈清冷，皆属于寒”，《医学发明》谓：“皮毛之元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏、鼻流清涕”。所以过敏性鼻炎症状往往遇寒则发，得温则解。
(2)益气温阳法是治疗过敏性鼻炎的根本法则
针对过敏性鼻炎的病因病机，明确了过敏性鼻炎的辨证思路，临床上制定了益气温阳法作为治疗大法，所谓“益气”，即是补益肺脾之气，“温阳”即是温养脾肾之阳。如脾气健，肾阳足，则肺之宣降及卫外功能正常，鼻窍通利。
张教授根据大量的临床病例观察以及追踪随访，从而制定了益气温阳基本方：补骨脂、益智仁、巴戟天各12g，黄芪、红枣各20g，白术10g，防风、桔梗各6g，桂枝、白芍各8g，细辛3g，炙甘草4g。如鼻痒明显者，加紫草、茜草、旱莲草各10g。方中补骨脂、益智仁、巴戟天补肾温阳为君，现代药理研究表明，中医补肾阳药具有调节机体细胞的功能，拮抗过敏介质及提高下丘脑---垂体---肾上腺皮质轴的功能等多个环节以调整人体免疫；选玉屏风散组方黄芪、白术、防风益气固表为臣，其中黄芪补肺气以实卫，又因脾为肺之母气，虚则补其母，故用白术补中实土以生金，防风与黄芪、白术相合既有升健脾阳之功，又有补中寓散，发而不伤之妙；桂枝、白芍、红枣、炙甘草为桂枝汤之意，功在温经散寒，调和营卫，取其辛甘化阳以助卫阳，酸甘化阴以滋营阴，阴阳协调以提高机体对外界的抗病能力。
图书名称：呼吸病中医经验集成
图书作者：荣春芳，孙艺勇，袁继华 主编