【经方实战录】慢支发作经方建奇功

【经方实战录】慢支发作经方建奇功

案1　张某，男，62岁，2008年10月5日初诊，患者慢性支气管炎反复发作20余年，3天前，不慎受寒，随即感恶寒，发热，体温39.1℃，咳嗽，气急，胸满烦躁，口干燥渴，喉中痰声辘辘，咳痰量多，黄白相间，倚息不能平卧，尿短色黄，舌淡，苔白滑，脉浮滑数，X线检查：两肺纹理增粗，以两肺中下野为著。血象检象：白细胞计数12.7×10⁹/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.22。

诊为慢性支气管炎急性发作期。

证属寒热错杂证(热邪重于寒饮型)。

治以清泄温化，降逆缓急。

厚朴麻黄汤加减治之，处方：麻黄12g，石膏50g，黄芩15g，桑白皮20g，厚朴15g，杏仁、姜半夏、五味子各10g，细辛5g，白芍40g，甘草20g。水煎服，日1剂，3剂而热清寒化，喘满得平，经复服2剂，诸症如失。【郑友军.经方治“慢支”发作期寒热错杂证验案.中国中医药现代远程教育，2010，8(3).】

按：本例患者有两组症状，一为热证迫肺，可见热盛，烦躁，口渴，尿赤，脉数;二为舌淡，苔白滑的寒证，综合两者分析为热邪偏重，可以考虑使用厚朴麻黄汤治疗，其中麻黄配石膏，石膏剂量较重，清热宣肺平喘，配杏仁增强平喘止咳之效，胸满烦躁明显加用黄芩、桑白皮以清泄肺热，又重用厚朴以下气降逆除满，仿小青龙汤温化痰饮的法则，使用半夏、细辛燥湿化饮，芍药甘草汤，取其酸甘化阴缓急之效用，药以清温合用，以清为主，方证相合，自然获效。

案2　王某，男，64岁，2002年11月初诊。既往有慢性支气管炎，肺气肿，肺源性心脏病史。2周前病情发作，咳嗽喘促，咳黄白脓痰，气喘不能平卧，双下肢膝以下水肿，尿少纳差，腹胀，在乡卫生院给予头孢曲松钠、氨茶碱、呋塞米等药治疗，除水肿略减外，他症未减，喘促咳嗽加剧，痰难咳出，夜间不能平卧，伏案入睡已1周。因经济拮据，未能转院治疗，遂求中医诊治。症见：咳嗽气促，喉中痰声辘辘，难咳，胸闷烦躁，脘腹胀满，口唇发绀，双肺湿啰音，双踝关节以下水肿，大便3日未行，小便量少，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。

辨证为水湿犯肺，郁而化热证。

小青龙加石膏汤加减：麻黄10g，桂枝10g，干姜10g，细辛6g，五味子3g，生石膏30g，半夏10g，杏仁10g，葶苈子30g(包煎)，甘草10g，鱼腥草30g，浙贝母10g，紫菀10g。3剂。

1周后再诊，患者诉服药后咳喘大减，黄白脓痰变为白色稀痰，量亦减少，容易咳出，腹胀消失，纳食增，尿量增加，踝关节水肿已退，可平卧入睡，惟活动后气喘明显。查双肺底仍可闻及湿啰音，舌质淡，苔薄白，脉沉、细、弦。拟温脾化饮之剂巩固疗效，苓桂二陈汤加减：茯苓30g，桂枝15g，炙甘草10g，白术10g，厚朴10g，杏仁10g，半夏10g，陈皮10g。7剂。1个月后随访，除活动后稍气喘外，已无其他不适。【周嵘.经方治喘验案四则[J].中医杂志，2008，49(2)：188-189.】

按：小青龙汤为呼吸道疾病中使用频率较高的处方，在慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病中，子盗母气，可见患者脾胃功能较差，加之合并用药，脾胃功能失调，水湿代谢紊乱，不能通调水道，可见水肿。本例患者水湿停留体内郁而化热，使用小青龙加石膏汤来治疗，加用葶苈子、鱼腥草等清热涤饮治疗，获得良效。鱼腥草在呼吸道疾病中也会经常使用，用以清热化痰治疗，效果较好。

案3　梁某，男，31岁。于2007年10月31日以发作性痰鸣气喘2年余，再发1个月，加重伴呼吸困难1周为主诉就诊。患者2年前因感受风寒出现胸闷气喘，喉间痰鸣，不用药物数天可自行缓解。发作无季节性，每年发作4～5次。1个月前再发，症状时轻时重，服缓解支气管痉挛药物治疗无效。1周前上述症状加重，伴呼吸困难，在洛阳中心医院诊治，查X线胸部正侧位片提示：肺炎。诊断为喘息性支气管炎急性发作。给予头孢曲松钠注射液、氨茶碱片、沙丁胺醇气雾剂及地塞米松注射液雾化等治疗1周乏效，沙丁胺醇气雾剂只能缓解症状2小时。当时症见：呼吸困难，喉间痰鸣有声，胸膈满闷如塞，气短不得续，咳不甚，咳痰黄白相间，有时为白色泡沫痰，夜间病重，不能平卧，夜不成眠，消瘦，纳差，二便调，无恶寒发热，舌质暗红，苔黄厚，脉弦滑略数。查心电图：正常;肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围：白细胞计数10.78×10⁹/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.12，单核细胞0.036，嗜酸性粒细胞0.024。

辨证为痰阻气滞，肺失清宣。

治以行气化痰，宣肺平喘。

方药：炙麻黄6g，杏仁10g，炒葶苈子15g，陈皮10g，炒枳实10g，茯苓10g，生石膏30g，生甘草6g，大枣4枚。服上方3剂后，病去十之七八;服5剂后症状基本消失，恢复正常工作;后又予七味都气丸合生脉饮加炙麻黄、炒紫苏子以正本清源，固本善后。【李彦杰，续海清.张磊教授运用经方治疗疑难病举隅[J]. 四川中医，2008，26(8)：4-5.】

按：麻杏石甘汤用方思路：麻杏石甘汤以主治肺热证为基础方，以主治表寒里热证为临床扩大应用。病变证机：邪热侵袭于肺，肺气不降，浊气上逆，以此而演变为肺热病证。审证要点：根据咳嗽，或气喘，口渴，舌质红，苔薄黄，脉浮数为用方审证要点。常见随症加减用药：若痰多色黄者，加贝母、胆南星、黄芩，以清肺化痰;若气喘明显者，加桑白皮、款冬花、贝母，以泻肺平喘;若大便干结者，加大黄、瓜蒌根，以泻大肠安肺里;若咳嗽明显者，加桔梗、百部，以清肺止咳;若胸闷者，加葶苈子、紫苏子，以泻肺行气宽胸;若肺气损伤明显者，加粳米、人参，以补益肺气等。

案4　陈某，男，73岁，1996年3月16日来诊。患者诉慢性咳嗽、气喘10余年，每因受寒而诱发或加重。近因天气变化受凉而发作，经西医治疗效果不佳。症见：高热，体温39.2℃，无汗，咳嗽气促，喘息不能平卧，喉中痰鸣，痰白稀沫多，食少，小便黄，苔白滑，脉弦紧。

证属风寒外束，饮邪内停，肺失宣肃。

治宜解表化饮，止咳平喘。

以小青龙汤加减：炙麻黄、桂枝、干姜各6g，细辛3g，五味子5g，紫苏子、白芍、法半夏、杏仁、橘红各 10g，2剂后恶寒发热悉除，咳喘大减，继服3剂后，诸症减，舌淡红，苔薄白，脉细弱，改用培土生金、补肾纳气之法调治而愈。【滕仙娥.经方治疗疑难杂症举隅[J].中国民间疗法，1998，5：40.】

按：小青龙汤用于治疗外感风寒，内停水饮之证。小青龙汤主治恶寒发热，无汗，此为必备症状，胸痞喘咳，痰多而稀;或痰饮喘咳，不得平卧;或身体痛重，头面四肢水肿(后三者为内饮的证候)，舌苔白滑，脉浮者。

小青龙汤使用注意事项

1.注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用;若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。

2.方中麻黄配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黄易杏仁，谨防与细辛协合而辛散太过，且加杏仁降逆气而平喘，故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。

3.老弱及婴幼之体，应慎用本方，以防拔肾阳，伤阴动阳之弊。

4.小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变，故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后。

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• 本文转载自《经方实战录》

• 主编：来要水。本文编辑/刘继芳

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