从DRG到DIP，精细化管理触发点在哪儿？

国家医保局启动新一轮支付方式改革试点，不久前颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，首批试点覆盖了71个城市。意味着针对住院费用的复合支付方式，基于大数据按病种付费方式（简称DIP），成为与DRG支付方式改革平行推进主要付费方式。

不可否认，区域点数法总额预算和按病种分值付费，是一个重要开始。虽然应用到大数据，但它与一般意义上的互联网化不同。它带给行业及社会的利好远大于弊端，起码在目前阶段可这样讲。

按病种分值付费，使医价总体平衡、平稳

不管是按病种分值付费或按病种分值收付费，都标志着分值时代、按病种时代的到来。一方面，医院之间、医院之内的医价比较保持相对平稳；另一方面，目前平稳却不能体现平衡的医疗比价将不可避免地顺势演变，最终仍达成较合理水平上的相对平稳。

在此过程，不同病种的医价、利用数量甚至更深刻的、可探究的内涵均上线进入数据统计，经机制内广泛的研究者、决策者作用，医疗端必然进一步规范诊疗、治疗路径，提升资源投入、管理效率，使患者更能直面医疗服务的金标准，使患者效益更直观。

按病种分值监管，从空间聚类到时间进步

按病种分值付费从分组、定价到监管，都应用了聚类思想。具体病例在接受医疗救治时，相当于从分组的金字塔式的分组逻辑模型顶端逐级向下，有被高靠分组的风险：

一方面，通过历史数据采集，可以“知兴替”，从中看到合理性、不合理性及调控办法。

另一方面，通过大生态里的数据异常指征，可以指导行政飞检、第三方专业力量、顾问医生等监督角色精准介入，或至少将此作为一种预先提醒或威慑，这属于“正衣冠”。最后，通过医保、医疗的深度互动，医保可匡正一些行为、导向，做到“明得失”。

大数据联网有无限研究的可能。从精准识别上，可看到医患合作的效率、效益水平与评价；从综合推理上，可以从主干因素扩展到分枝因素的合理性判断；从重点监控上，按病种的综合目录就专对“把病治复杂了、治糟糕了”的情形，引导医疗要清清爽爽。

有人说，分组越细，越容易发生高靠。也有人说，分组太细，一时用不了那么多。但是，目前从顶层设计上做细分组，各地在实际使用中做减法，比做加法容易。从而保证按病种分值付费全覆盖的原理和优势得以最大发挥，使操作规范具有极强的指导作用。

做实组别高套的发现机制，是一项长期永续的工作，猫和老鼠都不会停滞。对“猫”来说，效率较优的做法是尽量减少直接干预，刺激发挥被监管生态对象之间的博弈。医院医生会主动对核心病种做项目管理、对综合病种做项目调剂，这些是统计研究素材。

按病种分值发展，从发现相异到利用差异

假如以同一位患者的某种疾病情形讲，不可避免，有的地方治得简单，效益并不一定好，有的地方治得复杂，效益也不一定好。效益好不好，目前很难专门抓和看；治得简单与否，还是能从费用、吐槽上看出一些。可以说，简单是效益的必要非充分条件。

笔者建议：为了引导医院有希望地发展，一是应从医保、医疗的发展造势上，宣传鼓励规范治疗、标准治疗；二是在按病种分值的分组定价上，应注重利用病例数统计的等分位，抓取主流、体现一定效率的定价来引导；三是在部分病种上，向分级诊疗倾斜。

澄清说明在按病种分值的分组定价上，要体现价值医疗导向。一是在任何病种分组定价上，不唯低价，而唯目前合理，兼顾发展需要；二是在不合理的病种分组比价上，逐步向回归合理比较关系上引导，尊重部分病种医疗服务供给现状，与服务端发展协进。

做好按病种分值精细化管理，是有希望的

有希望的试点地区，为做好DIP精细化管理，向有希望的医院要几张实施效果基线统计，或倡议医院方面都做此项业务统计，是有意义的。医院提供的相关实施统计，不仅包括现状、演变；还包括因素、分析；还包括创新、诉求。这也正是医保乐见的内容。

因为实施DIP，医保基金的区域总额目前不再留结余。那就需要不断新放入病种，并为病种进入或退出，附加专项监管和支持。这些病种对应着重点医院、定点医院，可能在一段运行观察期内独立建账核算，这是医保支付和待遇精细化，也是医保基金精算。

区域点数法总额预算和按病种分值付费下的基金预拨，从精细化管理角度看，可做自然年度内的预拨动态调整：首先对明显可查的合规与否纳入考核，得分低者相应降低相邻拨付批次的比例；医院如果有若干批次拨付比例被减扣，不排除年终结算时受损失。

在医生合作上，分组定价高的病种应重视对专家会诊的价值认可，引医院和医生做好服务重视和升级，这也算是医保待遇扩围。在医院合作上，应重视患者转诊的分值定价划分，引导医院之间在不同病种、病程服务上合理分工，以合理竞争为纲，以和为贵。