（二）猪苓汤——淋病

聂惠民教授

1热淋——聂惠民医案

朱某，男，9岁。1992年12月初诊。患儿发育正常，营养中等，唯发现尿中有红细胞，一般3~5个，多则6~7个，病有半年，时轻时重，小便略频，偶见尿色发黄，无尿急、尿痛之感，食纳、大便如常，余无不适，脉略数，舌尖红苔薄白。病因待查，中医辨证属血淋范畴，拟清热育阴行水法，宗猪苓汤化裁。处方：茯苓9克，猪苓9克，泽泻9克，滑石9克，阿胶6克（烊化），白茅根9克，小蓟10克，藕节10克。水煎服。药后证减，服药十余剂，化验尿常规正常。《聂氏伤寒学》

论：首先，什么是淋病？

《金匮》卷十一，淋四，淋之为病，小便如粟状，少腹弦急，痛引脐中。

淋之为病，溺孔艰涩，如粟粒梗阻而不利也。（粟，谷物之义）乙木郁陷，故少腹弦急，肝气贼脾，故痛引脐中。土升则木达，水寒土湿，脾气下陷，乙木抑遏，不能上达，郁怒而贼己土，是以少腹弦急而痛引脐中也。

膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出。盖化水者，肺金也，泄水者，肝木也，土湿则金逆于上，不能化水，木陷于下，不能泄水，小便所以不利也。木以疏泄为性，土湿木郁，疏泄不行，而强欲泄之，愈泄则愈梗，愈梗则愈泄，是以频数而痛涩。温气遏陷，郁而为热，是以黄赤而闭癃。此与痢家之坠痛一理，痢病于后而淋病于前也。其燥热在肝而湿寒在脾，后世庸工，专以寒泻而治淋痢，杀人多矣。

淋五，淋家，不可发汗，发汗则必便血。

淋家土湿木郁，怒生风燥，汗之再亡血中温气，风木愈郁，疏泄失藏，必便血也。此段见《伤寒·不可汗》中。

1   小便不利者，一是肺气不降，则失治节，不能通调水道，气不化水之义，所以会有小便不利证；二是肝主疏泄，木气郁陷，不能泄水。皆因土湿。肺气不降，不能化水，则小便不利，在麻黄汤医案，与甘草干姜汤医案，还有麻仁丸医案，麻杏石甘汤医案，还有遗尿医案中，皆有小便不利。而肝气郁陷，不能疏泄，则小便不利，也就是本篇所讲的淋病病理。淋病属于内伤，不是外感，所以不可发汗。若汗出则夺血中之温，营血不行，木陷风动而疏泄，必便血也。

2  专门说一下“闭癃”这个症。消渴十一，小便之通塞，司于膀胱，而膀胱之开合，职在三焦。三焦者，入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。以水性下流而火性上飞，水欲降而火升之，则溲溺而水下，不至俱下而遗失，故三焦之火，能约小便。夫水性善藏，而火性善泄，膀胱水腑，则津液藏焉，气化则能出矣。三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦者，以相火主令，火盛土燥，则肺气降洒而化水，炎旺水暖，则肝气升达而水泄，水土温燥，金生木泄，皆三焦之力也。

膀胱主藏（水腑主藏），三焦主出（火泄，决渎之官）。火实而水虚，则闭癃而不出，火虚而水实，则遗溺而不藏。火实而水虚者，是三焦之火失藏，而陷泄膀胱水腑，膀胱湿热成实，闭塞不通，则为癃闭。此即所谓实则闭癃也。三焦之火泄，则火虚而水实，此是肾家之火虚，水实下泄而失约，所以小便遗溺，此就是尿失禁之义。（虚好理解，而实不易懂。我把实定义为膀胱热实，也是不够准确。实则闭癃，虚则遗弱，是下焦火实，下焦火虚，或三焦火实，三焦火虚之义，或者是下焦水实与下焦火虚。）

盖蛰藏者，肾之能也，传输者，膀胱之事也，火藏于肾则水道清利而不塞（癸水温暖，则乙木荣畅，善于泄水），火泄于膀胱则水腑热塞而不通，所谓的实则闭癃者。夫三焦之火，本藏于肾，今为何而泄于膀胱，则厥阴之咎也。以肾主蛰藏，肝主疏泄，水中之火旺，藏于少阴，是谓肾气。肾气温暖，木荣风静，则癸水善藏而木不能泄，肾气凘寒，木郁风作，则乙木善泄 而水不能藏。风木疏泄 ，必由水寒，而寒有微甚之差，则泄有通塞之殊。其肾水微寒，而相炎未至极衰，则木陷于水而生下热，泄而不通，乃病淋涩，所谓实则闭癃者，木愈泄而水愈藏也。其肾水极寒而相火不存微焰，则木陷于水而无下热，泄而不藏，乃病注倾，所谓虚则遗溺者，水莫藏百木善泄也。

3  另外小便不利，补述一个理论。栀子柏皮汤理论，还有黄疸二理论。胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。本条也是相同的理论，只是从小便不通论。此是胃中之湿热，因于木陷，而传于膀胱，膀胱湿热，小便不通，则水无下泄之路。此是土克水理论。此是病黄疸，但都是一理。只是注解角度不同而已。

4  现在大众对小便不利的理解，是只要一见小便不利，基本上就认知为前列腺炎，因为到处都是各种各样的广告，都在给人们灌输这种意识。淋病，梅毒，前列腺炎，打着生殖健康的旗号宣传，却干着抢劫一样的事。前列腺发炎，西医治疗，那就是各种抗生素。很多男科医生在广播电台里说中医是治不了前列腺炎的，因为中医不能杀死细菌，这都是放屁理论。这男科医生在广播里为什么会这样说？一是他对中医与中医治病的认知有问题，另一点就是他们要把所有患者都忽悠进专业的男科医院，然后坑蒙拐

岳美中

2热淋（慢性肾炎）——岳美中医案

高某某，女性。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病机能减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。

猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊化兑服）。

水煎服6剂后，诸症即消失。[《岳美中医案集》1978：16]

按语：本案“体质较弱”，恐肾虚于先，“久治不愈”，乃邪恋于内。综观诸症，而为肾阴虚膀胱湿热也，阴虚加湿热，胶柱瑟瑟，故“长期反复发作”，唯与猪苓汤滋清利湿热，两不相误，果六剂获愈。《伤寒论名医验案精选》《经方应用》《经方直解》

3淋证——金广辉医案

刘某，女，64岁，2013年5月31日初诊。3个月前无明显诱因出现茶色尿，伴小便涩痛、有烧灼感，腰酸痛。曾静点消炎药和口服中药汤剂治疗，尿涩痛、烧灼感减轻，但仍有血尿，为系统治疗来诊。现症见腰酸痛，小腹凉，尿涩痛，茶色尿，口干欲饮，舌红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：血常规正常，尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞4~6个/Hp，潜血（++），红细胞8~10个/Hpo中医诊断：淋证（水热互结，热伤阴络）。西医诊断：泌尿系感染。治则：利水渗湿，清热育阴。处方：

猪苓30g，茯苓30g，泽泻20g，滑石15g，白芍15g，阿胶10g，黄柏15g，金钱草40g，乌药15g，土茯苓20g，附子10g（先煎），干姜5g，半夏15g，黄芩15g，茴香10g，4剂，水煎服，日1剂。

6月13日二诊：药后诸症明显好转，但自觉牙龈痛，面部发热。上方去附子。4剂，水煎服，日1剂。

6月19日三诊：复查尿常规正常。一诊方去阿胶，加桂枝15g，4剂，水煎服，日1剂，巩固治疗。《临证实践录》

4淋证——刘二亮医案

史某，女，32岁。尿痛、尿频、尿道烧灼10余天，伴小腹不适、腰酸心烦口渴等症。肌注抗生素先锋3天无效。尿常规有少量白细胞和红细胞。舌红，脉数。中医诊断：淋证（水热互结，邪郁少阴，水气不化）。西医诊断：泌尿系感染。治则：宣通气机，化阴通腑，清热育阴。处方：柴胡12g，枳实15g，白芍20g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻20g，阿胶10g（烊），连翘20g，栀子10g，滑石20g，甘草6go 4剂，水煎服，日1剂。

药后痊愈。《临证实践录》

5子淋（肾盂肾炎）——金广辉医案

徐某，女，26岁，1986年2月15日初诊。妊娠5个月。10天前，无明显诱因出现发热，体温38.9℃，尿频、尿急、淋沥涩痛，在当地医院住院5天，给予抗感染治疗，效果不显，自动出院。为求进一步治疗，求治于金老。诊见发热，体温38.5℃，不恶寒，渴喜冷饮，小便频急涩痛，小腹及腰部坠痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。尿常规检查：蛋白（+），白细胞（++），红细胞（+），颗粒管型（0~2），脓细胞（+），血常规：白细胞12.8?09L，中性粒细胞81%，淋巴细胞9%，余（-）中医诊断：子淋（湿热下注）。西医诊断：肾盂肾炎。治则：清热利湿为主，佐以养血安胎。处方：

猪苓15g，茯苓15g，车前子15g，金银花15g，黄芩15g，泽泻10g，阿胶10g，滑石10g，川续断10g，当归10g，生地黄20g.3剂，水煎服，日1剂。

药后症状大减，体温降至正常（36.0℃），舌淡红，苔薄白，脉弦滑。继续服上方治疗，于3月12日复查，血、尿常规均正常。《临证实践录》

论：脾胃之湿热，传于膀胱，膀胱湿热，风木疏泄，则小便不利也。发热者，湿盛胃逆，表阳不降而外浮也，此不是外感发热。尿频，尿急，淋沥涩痛者，对比就是小便不利证。水停阻气，火升不降，所以口渴喜饮，所以舌质红，黄为胃热，腻为肺气不降。滑为阳气不降，数为相火上炎。弦滑者，弦为木陷而疏泄，滑为少阴脏寒，肾阴之实，木气之陷。

6淋证（糖尿病）——金广辉医案

金某，女，68岁，2013年7月16日初诊。有糖尿病史5年，平素血糖6.5 ~ 7mmolL，未规律治疗，近两个月出现背凉痛、尿频尿痛、腿抽筋、上腭凉等症状，求治于3个医家，不能给出明确诊断，服药也未见效，今求诊于金老。

自述心烦，上腭凉、背凉痛、腿抽筋、腰腿痛，夜间及天冷时加重，得温热则症状缓解，口不渴，饮水不多，尿涩尿频尿痛、色黄有味，时失眠。面色少华，发花白，舌淡红，苔薄白，脉沉。辅助检查：血常规正常；尿蛋白（+），尿糖（+），尿白细胞5~6个/Hp；空腹血糖6.6mmol/L。中医诊断：淋证（肾阳虚衰，膀胱郁热）。西医诊断：糖尿病神经源性膀胱病。治则：温肾助阳，清热除湿。处方：

猪苓30g，茯苓皮15g，泽泻20g，滑石30g，阿胶15g，金钱草30g，黄柏15g，乌药15g，龙胆草10g，附子15g先煎），白术20g，红参12g，白芍40g，5剂，水煎服，日1剂。

外用金氏仙蛇苦矾椒汤（此方宗《金匮要略》蛇床子散、狼牙汤加减而成）：仙鹤草30g，蛇床子30g，苦参30g，百部20g，白矾20g，川椒20g。煎汤洗外阴，日1剂，每剂用3次。

8月20日二诊：药后诸症明显好转，因口服汤剂不方便，故给予免煎中药口服：乌梅10g，细辛3g，肉桂3g，人参10g，附子6g，干姜6g，黄连5g，黄柏5g，藿香10g，牡蛎15g，半夏6g，砂仁3g，失笑散10g，丹参10g。上药混匀，用开水融化后口服，日1剂，分2~3次服。用上方1周后，背凉痛、尿频痛、腿抽筋及上腭凉等症状均消失。《临证实践录》

论：背冷痛是阴寒之盛。腿抽筋是风木枯燥，尿涩痛为疏泄不利。此也是脾胃湿热，传于膀胱。

7淋病——屈云医案

徐某，男，29岁。2001年1月29日入院。患者半年前因“泌尿系感染”服用“八正合剂”（组成含关木通）数十瓶，后渐出现口渴多饮多尿，日趋严重。口干、口渴、多饮多尿，24小时尿量7400±200ml，伴见身体困重，神疲乏力，尿中时有白浊。查舌体胖，质红润苔白腻，脉缓。尿常规：蛋白（+），尿糖（++），尿比重1.005，24小时尿蛋白定量1.999g，空腹血糖5.4mmol/L，葡萄糖耐量试验无异常，肾功能：尿素氮14.6mmol/L，肌酐174ummol/L，电解质：K+2.8mmol/L，Na147.46mmol/L，CI-108.23mmol/L，垂体CT扫描未见明显异常，禁饮试验无反应，外源性ADH试验部分反应。入院诊断，中医：消渴。西医：肾性尿崩症，马兜铃酸肾病（肾小管功能障碍型；肾小管酸中毒）。经用氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲哚美辛（消炎痛）等西药及滋阴清热中药治疗两周余，病情无好转，乃改用猪苓汤化裁。处方：茯苓、猪苓各12g，泽泻12g，白术10g，滑石20g，杏仁8g，白蔻仁6g，生意苡仁18g，生地黄12g，太子参10g服3剂后尿量锐减至3000ml，又服5剂，尿量减至2500ml，仍口干乏力，乃改用参芪地黄汤加减调补善后。至2001年3月5日出院时尿量2100300ml，查尿常规：蛋白（-），尿糖（+），尿比重1.015（均正常）；肾功：尿素氮6.2mmol/L，肌酐130.8ummol/L。电解质：K3.71mmol/L，Na'144.18mmol/L，CF 102.2mmol/L。基本恢复，带药出院。半年后随访，病未复发。摘自：屈云，刘春莹，冷伟，猪苓汤化裁治疗肾性尿崩症1例，陕西中医学院学报，2002，（4）：25《经方治验泌尿系统疾病》

8淋病——贲子明医案

刘某，男，21岁。初诊：1980年12月25日。主诉：尿血、尿痛、水肿3天。人院检查尿常规：蛋白（++），红细胞（10~15）×10/L。诊为急性肾小球肾炎。对症抗炎脱敏治疗1个月无效，请贲老会诊。诊查：面色潮红，眼睑微肿舌红绛，苔薄黄，脉细数。辨证：水热互结，内热伤阴。治宜：养阴清热，化瘀利水。处方：

猪苓7.5g，茯苓15g，泽泻7.5g，阿胶10g（冲），白茅根25g，赤小豆15g，滑石15g，冬葵子15g，甘草10g.3剂，水煎服。

二诊：药后尿痛已止，口渴减轻，但水肿未减。病情虽有好转，惟火热尚炽，阴虚未复，故加重养阴清热之品，白茅根加至30g，冬葵子加至20g，赤小豆加至35g，再加益母草30g.3剂，水煎服。

三诊：药后尿量大增，水肿消退，尿常规：蛋白（-），红细胞（-）。为巩固疗效，守方再进药3剂，后病愈出院。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精华（六）·贲子明，北京：北京出版社，1990，691.《经方治验泌尿系统疾病》

论：脉细数，是为阴虚吗。细为阳少，也为阴虚，细为阴阳俱虚，数为湿阻胃逆而火升也。

9淋证——袁超明医案

唐某，男，29岁。初诊：2009年9月1日。病史简要：自诉尿频，尿短黄，尿时有点淋沥不畅，时而有点痛。刻诊：尿频，尿短黄，淋沥不畅，时而有点痛。口渴欲凉饮，大便溏臭。其余无特殊。舌脉：舌体淡红，苔薄白，舌根苔微腻，舌下脉络粗黑。左脉寸和缓，关弦而有力，尺沉细有力，右脉寸和缓，关略浮而有力，尺沉细有力。六纲辨证：阳明病。

处方：猪苓汤。猪苓30g，茯苓30g，滑石30g，泽泻30g，阿胶20g（打末分3次冲服）。3剂。每剂一煎分三服。电话随访，得知服完3剂药，诸证已除。

按语：病人“尿频、尿痛、尿不尽”，此是“淋证”，在医学院校的教材中有“六淋”之分：气淋、血淋、热淋、石淋、膏淋、劳淋。但其病证结合，证型之多，难以适应临床，使方用药，也难有疗效。而仲景书中，不折不扣的循证医学，经历千年也未有褪色。而“淋证”属于“小便不利”，六纲皆有，当需辨证，方证对应。《刘志杰师徒经方带教》

10淋病——胡希恕医案

高某，男，40岁。小便时尿道灼热疼痛，尿道口有黏腻之物。常有心烦，午后身热，两手发胀，身倦无力，尿痛少寐，黄少而频。

初诊：与猪苓汤合柴胡桂枝干姜汤。

二诊：因天便干，去干姜，加炒栀子三钱。

服药后效显之速，为近两年来在我院治疗病例中所未见。《胡希恕医论医案集悴》