当糖尿病遇上心衰哪些降糖药不能选？

糖尿病在人群中的发病率很高，它会损伤肾脏、血管和心脏，出现心衰（心力衰竭、也叫心功能不全），下面来了解一下，一旦糖尿病合并有心衰的患者，针对糖尿病的降糖药选择有哪些药不能选或要谨慎选择。

1.糖尿病与心衰的关系

糖尿病引起心衰可以有两种方式，一种方式是糖尿病直接作用于心脏心肌细胞，造成心肌细胞的损伤，从而引起心肌细胞变肥大、心肌收缩力减弱，导致心衰的发生。另一种方式是由于糖尿病导致动脉粥样硬化心血管疾病（包括冠心病）和高血压，冠心病由于心肌缺血和急性心肌梗塞后导致部分心肌细胞的功能受抑制或丧失或者发生心肌细胞坏死，导致心脏扩大和心肌收缩力减退，引发缺血性心肌病。高血压由于导致心脏在射血时心脏左心室受到的阻力增高，继而导致心脏左心室肥厚，当肥厚到一定程度，就会发生心脏左心室扩大，这就是高血压心脏病引起心衰的原因。

2.心衰可以是其它原因导致，不一定由糖尿病引起

心衰的原因，除上面叙述的与糖尿病相关以外，还有很多心血管疾病都可以导致心衰，例如其它原因引起的心肌病和原发性心肌病、心脏的瓣膜疾病，等等，不管是何种原因造成的心衰，甚至有些是心衰发生在前，糖尿病发现在后，但是只要糖尿病合并有心衰，在降糖药的使用上面就要注意。

3.糖尿病碰上心衰的降糖药物选择

糖尿病合并心衰的时候，有几种降糖药物是要注意，有的要避免使用，首先是胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮，其次是DPP-4抑制剂，目前在糖尿病合并心衰在患者中最好不使用，二甲双胍早期（在2007年以前）是禁止使用于心衰的患者，但目前认为可以使用。

4.糖尿病合并心衰能不能用二甲双胍？

由于二甲双胍是2型糖尿病的首选药物，所以选择二甲双胍的2型糖尿病患者很多，早期在临床应用其它双胍类药物的时候，特别是在心衰的患者中使用，有升高乳酸性酸中毒的可能，所以二甲双胍的早期是提示禁用于心衰，但是目前为止也有大量的研究报道证明：二甲双胍不会导致乳酸性酸中毒的发生率增高，目前这个观点有大宗样本的随机对照研究报告印证，欧洲指南已经明确指出，二甲双胍可以应用于心衰，但目前世界上仍有少量不同的声音，如果糖尿病合并心衰用二甲双胍的时候一定要注意是否发生乳酸性酸中毒，并且当肾小球滤过率小于50毫升/分钟的时候最好停止使用二甲双胍，严重的肝功能不全，也不要使用。

5.噻唑烷二酮类为什么不能在心衰患者中使用？

胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类药物，TZDs），包括最早上市的文迪雅（罗格列酮）和比格列酮，这一类药物在心衰患者中使用，特别是在心衰的2~3级患者中使用，会加重心衰患者的心脏前负荷，增加水钠的储留，能够增加心衰患者的住院率和死亡率，所以尽量的不在心衰患者中使用，糖尿病合并心衰的患者应该避免选这一类降糖药。其中罗格列酮已经在欧洲退市，但是美国FDA仍然准许销售，未来需要更多的包括大宗样临床试验报告来验证。

6.为什么糖尿病合并心衰尽量不要用DDP-4抑制剂类药物？

DDP-4抑制剂类药物也叫列汀类药物，根据研究，西格列汀、沙格列汀和阿格列汀等列汀类药物可能增加糖尿病合并心衰病人的风险，研究的结果主要是增加糖尿病心衰患者的住院风险，已经受到了美国FDA（沙格列汀和阿格列汀）和加拿大卫生部的警告。但是也有研究表明DDP-4抑制剂类药物在心衰患者中的使用是安全的，期待着更多的大样本临床试验结果以及指南的更新。

综上所述，当糖尿病患者遇上心衰的时候，在降糖药物的选择上，要避免使用胰岛素增敏剂列酮类药物，尽量避免使用列汀类药物，在使用二甲双胍的时候，要注意肝肾功能以及注意监控乳酸性酸中毒的发生。