早期肠内营养对重症脑血管病患者疗效的影响

吴莉娟

河南科技大学第三附属医院

洛阳市东方医院重症医学科

　　目的：探讨营养支持在重症脑血管病患者中的合理应用，以提高急重症患者的抢救成功率。

　　方法：将171例重症脑血管病的患者随机分为观察组（行早期肠内营养疗法，n=88）和对照组（常规治疗，n=83）。检测两组患者治疗前和治疗后1和2周的营养指标（TP、ALB、PA、TF）和免疫功能指标（IgA、IgG、IgM、TLC）的变化，观察并发症的发生率和康复时间，并对其进行比较。

　　结果：治疗2周后，观察组患者营养状况和免疫功能的恢复均好于对照组，并发症发生率亦低于对照组。两组间比较差异均有显著性统计学意义（P＜0.05）。

　　结论：早期肠内营养可有效地改善重症脑血管病患者的营养状况和免疫功能，降低并发症的发生率。

　　脑血管病临床症状表现多样，重症患者均存在不同程度的意识和吞咽功能障碍，不能自主进食，营养素摄入有限，另一方面机体又处于高代谢、高分解、负氮平衡状态，极易发生营养不良。而患者的营养状况直接影响着其结局【1】，故营养支持疗法已成为重症脑血管病患者综合治疗的重要组成部分。近年来，早期的营养和代谢支持疗法在重症患者中引起越来越多的重视。为研究不同营养支持疗法对重症脑血管病患者并发症、免疫功能及结局的影响，我们对2012年1月至2015年6月入住ICU的171例重症脑血管病患者进行对比观察，结果报道如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　在本组共171例患者中，男103例，女68例，年龄为40～89岁（平均51.6）岁。其中大面积脑梗死71例，脑干梗死28例，脑出血63例，蛛网膜下腔出血9例，APACHEⅡ评分为10～22分。随机将患者分为对照组（n=83）和观察组（n=88）。两组患者的性别、年龄、病种、体重等一般资料比较，差异均无显著性统计学意义（P＞0.05）。入选标准：①患者均符合1995年第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准；②经颅脑CT或MRI证实为急性脑梗死或脑出血、蛛网膜下腔出血者；③患病时间为5d内，并在患病24h内入院者；④患者的格拉斯哥昏迷（GCS）评分为5～8分；⑤患者均存在不同程度吞咽困难和意识障碍；⑥患者或家属均签署知情同意书；⑦患者均通过营养风险筛查，NRS2002＞3分。剔除标准：①合并消化系统疾病不适宜EN的患者；②并发严重肝肾功能不全者；③合并糖尿病并发酮症、蛋白质代谢障碍疾病和低蛋白质血症患者；④同时患有恶性肿瘤、血液系统疾病、甲状腺疾病等的患者；⑤对营养液所含物质过敏及先天性代谢障碍的患者；⑥干预期间应用血制品的患者；⑧结局极差或短期内可能死亡的患者。

　　1.2　方法

　　两组患者分别给予等热量的营养支持，即热量均为20～30kcal/kg/d，蛋白质为1.5g/kg/d。观察组患者待血流动力学稳定后，评估胃肠道功能，若无明显腹胀，胃残留量＜200ml，入院48h内开始进行肠内营养（EN）治疗，鼻饲短肽型EN混悬液500ml，先以30ml/h匀速输注，每隔4h评估胃残留量和并发症。在能耐受的条件下，逐渐增加速度，以40～80ml/h速度输注，之后逐渐加量，72h后逐渐用整蛋白型EN混悬液替换短肽型EN混悬液，以每24h替换500ml的速度，逐渐过渡至完全整蛋白型EN混悬液，以100～150ml/h速度输注1000～2000ml维持治疗。若患者出现胃残留量＞200ml，或出现反流、误吸等症状，即减慢或暂停输注，加用胃肠动力药。患者治疗时均尽量保持头高位。在治疗期间，严密监测患者的血糖，使血糖维持在6～10mmol/L。对照组患者1周内未给予营养疗法，经过1周仍不能进食者，通过锁骨下或颈内静脉导管输注复方氨基酸脂肪乳混合液，总量1500～2500ml/d，内含脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、微量元素和电解质，以60～100ml/h匀速输注。

　　1.3　观察指标

　　两组患者于入住ICU当天和治疗后1和2周，抽取外周静脉血，检测以下指标：①营养指标：采用五分类血细胞分析仪测定血红蛋白（Hb）；采用自动生化分析仪检测血清前白蛋白（PA）、总蛋白质（TP）、白蛋白（ALB）；化学发光法测定转铁蛋白（TF）。②免疫指标：采用免疫比浊法测定免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）；血淋巴细胞总数（TLC）。③临床指标：观察患者EN相关并发症和康复状况，包括呕吐、腹泻、感染、胃潴留、上消化道出血、入住ICU天数等。

　　1.4　统计学方法

　　数据采用SPSS14.0软件进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　营养状态

　　两组患者入住ICU时，营养学指标TP、ALB、PA、TF的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周，观察组患者各项指标较对照组略有升高，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2周，各项指标均明显升高，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后，观察组患者各指标与入住ICU时比较差异亦有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.2　免疫功能

　　两组患者入住ICU时IgG、IgA、IgM和TLC的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周，观察组患者各项指标较对照组略有升高，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后2周，各项指标均明显升高，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。治疗2周后，观察组患者各指标与入住ICU时比较差异亦有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。

　　2.3　临床指标

　　两组患者在住院期间无一例死亡。观察组有9例在EN治疗后出出现腹泻，经对症处理后好转。腹胀患者给予调整输注速度及对症治疗后好转。4例患者感染，经抗感染治疗后好转。观察组患者腹泻、感染、消化道出血、肠麻痹、高血糖等并发症的发生率明显低于对照组，两组比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。观察组患者入住ICU时间明显短于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。

　　3　讨论

　　重症脑血管病患者处于高分解、高代谢状态，能量需求增加，蛋白质更新加快，同时又因存在进食障碍和胃蠕动功能障碍，营养物质摄入不足和消耗增加等将导致营养不良风险增大。而早期营养不良是长期结局不佳和生存率下降的独立危险因素【2】。故营养支持疗法已成为脑血管病患者综合治疗的重要组成部分。早期营养支持可满足机体高分解代谢的热量和其他营养物质需求，维持机体各器官功能，增加抵抗力，降低感染率，改善内环境，减少并发症，促进神经功能恢复和降低病死率【3,4】。早期（6h）即进食，能对肠黏膜起滋养作用。肠黏膜细胞的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜。同时，肠黏膜耐受缺血的能力极差，易出现缺血-再灌注损伤。因此，要求及早进行肠内灌食【5】。EEN可促进肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动和黏膜生长，维持肠黏膜的屏障功能，减少肠源性感染和消化道出血【6】，以提高EN治疗的成功率。

　　在本研究中，EN从短肽型EN制剂开始进行序贯性EN治疗，以减少患者的不耐受和胃肠功能障碍发生率，尽早过渡至整蛋白型EN液，并使用含有膳食纤维的制剂。膳食纤维能双向调节胃肠功能，刺激胃肠蠕动，预防便秘，改善肠黏膜缺血、缺氧状态，减少肠源性感染的发生【7】。本研究结果显示，两组患者入住ICU时TP、ALB、PA、TF、IgG、IgA、IgM和TLC等差异均无统计学意义。观察组患者EN支持疗法后1周各项指标略有升高。治疗后2周各项指标明显高于对照组，入住ICU时间亦明显短于对照组，肠道并发症及感染发生率明显低于对照组，提示对重症脑血管病患者早期实施EN支持，不仅可以有效防治胃肠功能衰竭，而且在降低病死率、减少并发症和促进患者康复方面均起着重要的作用。同时可有效地改善患者的营养状况和免疫功能指标，促进重症患者病程中的营养状况和免疫功能的恢复，缩短入住ICU时间，为患者的后期康复打下良好的基础。

参考文献

  1. Nip WFR, Perry L, McLaren S, et al. Dietary intake, nutritional status and rehabilitation outcomes of stroke patients in hospital. J Hum Nutr Diet. 2011;24(5):460-469.

  2. Sung HY, Jong S, Kim SU, et al. Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol. 2008;65(1):39-43.

  3. Wang X, Dong Y, Han X, et al. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. PLoS One. 2013;8(3):e58838.

  4. Chourdakis M, Kraus M, Tzellos T, et al. Early enteral nutrition positively influences endocrine function in traumatic brain injury patients. Hippokratia. 2011;15(3):288.

  5. 黎介寿. 营养支持治疗与加速康复外科. 肠外与肠内营养. 2015;22(2):66-68.

  6. Churdakis M, Kraus M, Tzellos T, et al. Effect of early compared with delayed enteral nutrition on endocrine function in patients with traumatic brain injury: an open-labeled randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1):108-116.

  7. Lim R, Barker G, Wall CA, et al. Dietary phytophenols reduce infection-induced inflammatory pathways in human gestational tissues. Mol Hum Reprod. 2013;3(7):1-36.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:155-157.

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