髂胫束综合征的临床诊治研究进展（一）
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髂胫束综合征的临床诊治
研究进展（一）
髂胫束综合征在1973年由Rennel首次提出，是指由于各种原因造成髂胫束及其周围结构异常而引发的综合征。解剖学上，髂胫束是包绕大腿深筋膜—阔筋膜的外侧增厚部分，从髂嵴前缘的外侧缘起，分为上下两层，包裹阔筋膜张肌，并与之紧密结合不易分离，下面的纵行纤维明显增厚而呈扁带状，其后缘延续于臀大肌肌腱，止点附着于胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊。只要与其连接的组织结构发生病变就有导致ITBS发生的可能。因此，下肢生物力线的改变、大腿肌肉的病变、训练方式的错误、炎症的发生等都可诱发该病。虽然在治疗上，ITBS可通过训练大腿肌肉、改正训练方式、控制炎症等方法缓解或治愈，但由于人们的认识不足，未能及时纠正错误的运动方式，导致患病人数仍呈上升趋势。目前临床上关于此病的诊治缺少统一、规范的指南，治疗效果也层次不齐，使得ITBS相关的研究变得紧迫。本文通过总结分析目前髂胫束综合症的诊断与治疗方法，旨在为其临床诊治提供较为全面的参考。
临床诊断
临床症状 结合解剖学特点，ITB起到固定膝关节，防止胫骨过度内旋，伸直膝关节和外展髋关节的作用。临床上ITBS患者多以膝关节外侧伸屈疼痛（在膝关节屈曲20°～30°或伸直时最明显）为主要症状，跑步时加重，伴或不伴有膝关节打软等症状。多数患者就诊时描述大腿外侧及膝关节有疼痛、憋胀感，影响正常生活。ITBS的好发人群主要集中在运动员等，因反复高负荷训练导致ITB疲劳或紧张，症状多以膝关节外侧或周围疼痛、刺痛为主。
体格检查 （1）伸屈膝关节，髌骨外侧疼痛可闻及摩擦音。（2）患侧臀部及胫骨外侧疼痛可放射至膝部。（3）触诊髂胫束明显紧张，严重者可出现结节。（4）Ober征阳性，具体操作如图1。患者侧卧，健侧在下，屈髋屈膝90°，检查者一手固定骨盆，另只手握住患肢踝部，之后屈髋、外展再伸直，此时放松握踝的手，正常可自然下落到健肢后方，如不能落下或者在健肢前方则为阳性。（5）ITBS应与膝关节外侧半月板及外侧副韧带损伤、骸骨软化症等疾病相鉴别。。
影像学检查 超声傅先水等提出，通过超声测量髂胫束的厚度可以帮助临床确诊ITBS，鉴于ITB末端在解剖上呈“鸟嘴样”，患者的ITB常在股骨外侧髁处、Gerdy结节上缘0．5CM处发生增厚与病变，无性别差异。温建文等也已证实超声在诊断髂胫束相关病变的价值。然而超声在诊断ITBS中极少运用，故未来可作为常规检查方式以提高确诊率。
MRIITB属于纤维结缔组织，而MRI对于诊断结缔组织病变具有参考价值，故临床上可以运用该检查提高确诊率。具体可以通过MRI表现比较ITBS患者与正常人股骨外侧髁水平上的ITB厚度：正常人为（2．52±1．56）mm，ITBS患者为（5．49±2．12）mm。具体征象：（1）股骨外侧髁的近或远侧境界不清的异常信号。（2）髂胫束深浅部的异常信号。（3）ITB与股骨外侧髁的近或远侧局限性积液。（4）ITB位于股骨外侧髁或者Gerdy结节的部分增厚可呈连续或波浪性中断，并可伴有胫骨结节的撕脱性骨折和ITB附着处水肿。（5）可伴有关节腔积液。其中前3点影像特征能够明显提高确诊率。国外学者认为特征性MRI表现应为髂胫束深部信号改变：T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，且局限于外侧半月板、外侧半月板韧带、ITB及股骨外侧髁所形成的间隙内。但考虑ITBS在慢性期常发生增厚，在亚急性期或非急性时无明显影像学表现，且仅仅依据影像学难以鉴别ITBS与其他疾病，故病史、体征及影像三者结合才能提高该病确诊率，指导临床用药。
病因学
摩擦和压力理论 解剖学上，ITB有2个重要附件，第1个附件进入远端股骨外侧髁的上边缘；第2个附件插入胫骨Gerdy结节成为韧带的一部分。故ITB常在这2个位置受到挤压和摩擦，导致发病。起初业内普遍认为髂胫束带在股骨外上髁上反复滑动摩擦，即过度的屈曲－伸展运动，导致局部炎症。但近年来Fairclough等和Falvey等通过MRI发现髂胫束并非容易滑动的疏松结构，从而认为摩擦并不是引起ITBS的主因。
Fairclough等提出ITB侧向压缩机制：当膝关节屈曲30°时，ITB与股骨外上髁之间的脂肪组织（黏液囊）被压缩，进而引起疼痛并诱发炎症反应。其机制主要是ITB有脂肪组织附于其下，脂肪组织包含帕氏小体及丰富的血管，故在被压缩期间可引发疼痛部位的炎症反应。但由于并没有观察到ITB的滑动，他们猜测在膝关节从伸展到屈曲状态发生内旋时，ITB进入股骨外侧髁，从而使得之间的脂肪组织被挤压引起疼痛和炎症。也有相关报道提出腱鞘瘤及滑囊囊肿不断与髂胫束发生摩擦和挤压，从而产生疼痛和炎症。
笔者认为无论是ITB摩擦机制还是压力机制，都是因ITB与股骨外侧髁之间压力异常增加引起炎症反应，然而那些无症状ITBS患者也存在滑动摩擦或压缩，因此有关ITBS的机制还需进一步深入。
生物力线因素 国外学者通过研究下肢力线对ITB的影响，如Noehren等研究ITBS患者的力学因素，包括髋内收，膝内旋和后足外翻角度，以及部分关节（膝、髋及踝关节）活动情况，发现较大的髋关节内收角度、膝关节内翻角度、胫骨轻微内旋及股骨外旋均可导致下肢力线改变而致病。此外，Noehren等在对有发展为ITBS可能的女性选手的髋、膝及后足生物力学因素进行研究后发现，很多选手存在髋关节过度内收和膝内翻，并且多数合并跟骨过度外翻、胫骨内旋，而这一发现也被Messier等在下肢横截面运动学研究中证实，并提出性别与ITBS的发生无统计学意义。
其他因素 除上述原因，其他不确定因素也会引起ITBS。Messier等提出臀部肌肉性能下降也是病因之一，包括肌肉（髋关节外展肌，臀中肌）强度、耐久性、灵活性和节段协调性改变。Seijas等认为ITBS可能属于髋关节镜治疗后的并发症之一，但病例数较少，尚缺乏依据。再者由于先天或工作等因素造成过度髋内收、膝内翻或外翻均可引起力线而致病。见图2。McNicol等近来发现下肢长度差异（损伤侧下肢长于健侧）亦是ITBS的病因之一。另外，下坡跑、穿旧鞋、单侧弧形路段长跑、足部过度旋转、ITB持续性紧张和臀中肌无力等也已被确定为引起ITBS的潜在因素。
来源
中国骨伤2018年10月第31卷第10期
未完待续
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