临床试验招募丨EGFR酪氨酸激酶域复制（EGFR KDD）临床研究项目 / 四六文摘

2018年11月，我们团队在ACLC年会上以壁报交流形式首次报道中国人群非小细胞肺癌中EGFR酪氨酸激酶域复制（EGFR KDD）的流行病学数据，在3279例非小细胞肺癌标本中发现只有1名（0.03%），该亚型为18-25区域连续重复，但未发现其他类型EGFR KDD。该患者被认为对埃克替尼有部分反应[2018ACLC P089]。随后2019年4月，我们团队又在AACR上以壁报交流形式公布16例EGFR KDD，其中肺癌9例（0.13%），结直肠癌1例（0.08%），肝胆管癌1例（0.17%），软组织肿瘤1例（0.32%），其他肿瘤4例（0.22%），并在国际上第一次公布中国人群的第二个亚型17-25区域连续重复和第三个亚型14-26区域连续重复，其中肺癌的9例患者均对EGFR-TKI有部分反应[2019AACR #1597]。

2018ACLC P089

2019AACR #1597

EGFR的结构特点

人EGFR基因位于第7号染色体p13-q22区，全长200 kb，由28个外显子组成，编码1186 个氨基酸，其糖蛋白分子量约170kDa，与HER2/ErbB-2/Neu/p185、HER3/ErbB-3、HER4/ErbB-4等被归入HER/ErbB 家族，同属于受体酪氨酸激酶（RTKs）。

EGFR由三部分组成（图1）：

（1）胞外区（ECD）：在NH2端，为配体结合区，共621个氨基酸残基，由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个亚区（或相应称为L1、S1/CR1、L2、S2/CR2亚区）构成。截短型EGFR与配体TGFα结合的晶体结构（图2），L1亚区结合TGFα多数肽链，L2亚区通过主要的保守氨基酸残基与配体相互作用。2 TGF-α：2 EGFR（aa1-501）复合物的结合形式有两种：back-to-back形式（图2A），即两个受体通过CR1亚区相结合；另外一种形式是head-to-head（图2B），即两个受体通过L1和L2亚区相结合。研究表明，前者更有利于发挥二聚体复合物的生物学功能。Ⅱ和Ⅳ区富含半胱氨酸，共50个半胱氨酸残基，全部参与形成分子内25个二硫键。另外ECD存在12个潜在的N-糖苷键连接的糖基化位点，其中Ⅰ、Ⅱ区各有2个，Ⅲ、Ⅳ区各有4个。研究表明，EGFR的糖基化作用与配体的结合及受体同型二聚化有关。值得注意的，是ECD除了识别和结合配体外，对胞内酪氨酸激酶(TK)还具有抑制作用。研究证明，野生型EGFR可以通过ECD相互作用形成二聚体，抑制TK 的活性；将EGFR的ECD删除或者替换为促红细胞生成素受体的胞外区，均会导致突变型EGFR自身TK的组成型活化，并且也会导致野生型EGFR的组成型磷酸化。

（2）跨膜（TM）区：由23个氨基酸残基构成的疏水区，为单链α螺旋。

（3）胞内区：共542个氨基酸残基，由近膜（JM）区、酪氨酸激酶（TK）区、C-末端等三个亚区构成。JM 区的前13个氨基酸（645-657）是介导胞内二聚化作用所必需。自身磷酸化位点位于C-末端，其中Tyr 1068、1148、1173为主要位点，Tyr992、1086为次要位点，与信号传递密切相关。Lin等发现配体激活后进入核内的EGFR可作为转录因子激活与细胞增殖相关基因的转录（如提高Cyclin D1表达而缩短G1期），原因是C-末端含有一个富含脯氨酸的序列，为转录激活区。

EGFR酪氨酸激酶域复制（EGFR KDD）

下面这则故事是我在两年前看到的，首先映入眼帘的是晚期肺癌已经活了20年（惊讶）。10多年前我还是一名实习医生时也见过一例，盲吃特罗凯活了20多年，可惜当时患者没有做基因检测，如果当时做一下说不定也可能是EGFR KDD之类。下面我们来回顾下胸部肿瘤知名期刊《J Thorac Oncol》上的一个晚期肺癌长生存案例，非常振奋人心。

晚期肺癌存活20年

95	1995年，一个45岁的阿姨被诊断为肺腺癌，分期是IIIA期(T3N0M0)，作了左肺下叶切除术，然后就不管了（那个年代，大家还不知道分期这么晚，手术以后是要化疗的）。
99	1999年，阿姨复发了，双肺转移。那就打化疗，紫杉醇+卡培他滨（一个神奇的方案），疾病保持稳定。
03	2003年，美国正式批准第一代靶向药易瑞沙上市；阿姨立刻去买来吃了（那时候，全世界都还不知道，要先测基因突变），部分缓解，疗效一直保持。

09	2009年，再一次进展了。停易瑞沙，打化疗：培美曲塞；疾病稳定了没几个月，又进展了…… 接下来，怎么办?
12	阿姨的主管医生，想了想——重新开始吃易瑞沙（还是没有测基因突变，这个医生心真大），疾病神奇般的又缓解了，而且一直维持到了2012年。
12	2012年，病情又进展了；这一次，奶奶(病人已经62岁了，已经可以叫奶奶了)的主管医生，终于耐不住性子了，重新穿刺，组织送去做基因检测——EGFR常见的位点（L868R，L861Q，19外显子缺失，G719X，T790M，S768I, 20外显子插入）全测了一遍，木有突变! 这个心很大的医生，默默地把基因检测的结果藏了起来，和奶奶说：你的进展比较缓慢，而且没有症状，咱们还是继续吃易瑞沙吧。

14	2014年，进展加速，奶奶出现症状了，医生扛不住了，再一次安排穿刺活检，这一次医生心一横：把肺癌常见的基因（EGFR，ALK，ROS1，RET，MET，BRAF等），全部测一遍——还是木有突变!!!
14	一个没有敏感突变的病人，在过去的19年里，除了间断打过2次化疗，其他时间一直在吃易瑞沙，还活着，你告诉我没有突变，见了鬼！主管医生也非常不服气，瞬间开挂了：把1995年的手术标本，以及几次穿刺的标本，全拿来，做全基因组测序。不测不知道，一测吓一跳：病人虽然没有EGFR常见的突变，但是有一个18-25外显子的重复变异，这个病人的肺癌细胞，EGFR基因有2个“18-25外显子区域”（EGFR基因，下图的红色部分，正常人只有一个；这个病人的肺癌细胞，红色部分有2个；重复了一个，就像卡带了一样）。之前从来没有遇到过这样的肺癌病人，脑胶质母细胞瘤中倒是出现过这样的基因变异。
15	后来，病人又用了一段时间易瑞沙，出现了T790M突变，入组了AZD9291的临床试验。截止到2015年10月，她的主管医生在肺癌顶尖杂志《J Thorac Oncol》上报道这个案例，老奶奶得了晚期肺癌，但已经曲曲折折地存活了20年!!!

EGFR-KDD全称为EGFR激酶区复制（kinase domain duplication，KDD），即EGFR外显子18-25区域，17-25区域，14-26区域连续重复，EGFR-KDD突变在肺癌中发生率小于0.5%，为0.03%-0.13%，相关研究首次在2015年《Cancer Discov》上发表。

国际

2015年11月，Gallant等也在《Cancer Discov》上报道了一位33岁男性晚期肺腺癌患者，肿块穿刺标本进行NGS检测，结果显示EGFR外显子18-25区域连续重复而不伴有其他EGFR突变，随后患者在一线化疗联合抗血管生成治疗后接受二线阿法替尼靶向治疗，疗效评价部分缓解，在治疗7个月之后疾病进展，对进展后组织标本再次NGS测序结果表明，KDD比服药前拷贝数增加。同时进行了体外实验，结果表明EGFR⁃KDD是一种致瘤因子，因为抑制EGFR⁃KDD，可以抑制EGFR磷酸化和EGFR酪氨酸激酶活性及下游信号通路的传导，并且三代TKI（厄洛替尼、阿法替尼、AZD9291）均可抑制携带EGFR⁃KDD 突变细胞株，从而抑制EGFR 磷酸化及下游信号通路传导，但3 种EGFR⁃TKI疗效不同，以阿法替尼疗效最优、最敏感。

国内

国内以浙江省荣军医院杜开齐朱有才主任胸部肿瘤研究团队联合福建省肿瘤医院陈刚庄武主任胸部肿瘤团队，延续埃克替尼课题的结果，自2013年7月发起了一项国内多中心研究。共计3279例非小细胞肺癌（NSCLC）患者入组，使用思路迪医学检验的二代测序（NGS）平台基因panel检测（150基因panel）在筛选埃克替尼少见突变时，发现了EGFR-KDD突变，于是对该突变进行了解析。该研究在中国人群中仅发现1例EGFR-KDD突变（占其中EGFR突变NSCLC的0.07%），为亚洲首例报道的EGFR-KDD突变。该患者为63岁非吸烟女性肺腺癌患者，术后3周接受埃克替尼治疗，至数据报道时已持续使用埃克替尼13个月。