主治医师考试之肺痨
肺痨
肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病轻者，不一定诸症悉具，重者则每多兼见。
要点一 概述
对于本病的名称，历代变迁不一，归纳而言，大致有两大类：一类是以其具有传染性而定名的，如尸注、虫疰、传尸、鬼疰等；一类是以其症状特点而定名的，如痨瘵骨蒸、劳嗽、肺痿疾、伏连、急痨等。
元·朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。
元·葛可久《十药神书》收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。
明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。
要点二 病因病机
（一）肺痨的病因
1.感染“痨虫”
2.正气虚弱
（二）肺痨的基本病机及转化
痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可致阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。
从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，主要在肺。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）肺痨的诊断要点
1.有与肺痨病人的长期密切接触史。
2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。
3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消痩。
（二）类证鉴别
1.肺痨与虚劳
《内经》、《金匮要略》均将肺痨（痨瘵）归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消痩，体虚不复，形成劳损。及至唐宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律；虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称。肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。
2.肺痨与肺痿
肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。正如《笔花医镜·虚劳》所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”《外台秘要·传尸方》即曾指出：“传尸之疾……气急咳者名曰肺痿疾。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
肺结核
肺结核临床表现多种多样，以低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、妇女月经失调等为主。由于病情及体征表现多样，以下以四类肺结核分述：
1.原发型肺结核
原发型肺结核是指初次感染而发病的肺结核，肺部的原发病灶多发生于通气良好的肺部如上叶底部、下叶上部，与随后引起的淋巴管炎和肺门淋巴结炎，统称为原发综合征，X线检查可见肺部原发灶，相应的淋巴管增粗和肺门淋巴结肿大。
2.血行播散型肺结核
血行播散型肺结核为干酪病灶液化溃入肺血管内后，结核菌肺内广泛播散所致，多为原发型肺结核发展而来。急性粟粒型肺结核：此型肺结核是大量结核菌一次或在短时间内侵入血循环引起的，常急骤起病，可有高热、呼吸困难等，可并发结核性脑膜炎；早期病灶在X线下不明显，常致误诊，通常在起病3～4周后，胸片显示双肺满布边缘整齐、大小在1～3mm的粟粒样致密阴影。亚急性血行播散型肺结核：是少量结核菌间歇多次进入血液循环所引起，病情进展缓慢，具有反复性和阶段性特点；X线显示大小不等、新旧不一的病灶，密度和分布均不一致，多在两肺上、中野。
3.继发型肺结核
多发生于成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，病灶可形成干酪样坏死、液化，可演变为空洞和支气管播散，同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和癥痕形成。X线表现为多态性，可见渗出浸润型肺结核、纤维干酪型肺结核、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核等，好发于上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。
4.结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是胸膜感染结核菌或对结核菌过敏反应所致，临床上分为干性及渗出性两种。干性胸膜炎病变侧胸膜有纤维素渗出，渗出液少，故胸膜粗糙，随呼吸与咳嗽产生胸痛；听诊时有胸膜摩擦音，X线检查无明显异常。渗出性胸膜炎胸膜内有不同程度的渗出液，发病急，高热、胸痛、咳嗽、气促，体征有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位，触诊语音震颤减低，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失；X线显示患侧为均匀一致的阴影，外侧上缘呈弧形升高。
5.实验室及其他检査
（1）结核菌检查：痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法。
（2）影像学检查：胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。胸部有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立性结节的鉴别诊断。肺结核的常见X线表现有：渗出性病灶表现为云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊；干酪性病灶表现为密度较高，浓淡不一，边缘清晰；空洞病灶表现为环形边界的透光区；纤维病变、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。
（3）结核菌素试验：此试验是诊断有无结核感染的参考指标，卡介菌纯蛋白衍化物（PPD）皮内注射0.1ml（5U）,硬结平均直径≥5mm为阳性反应。
（二）鉴别诊断
1.肺结核与肺癌
肺癌多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消痩。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检查以及活组织检查有助于鉴别诊断。
2.肺结核与慢性支气管炎
慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别。
3.肺结核与肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎发病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。
4.肺结核与支气管扩张
支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，胸部CT可以确诊。
要点五 辨证论治
（一）肺痨的辨证要点
对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。其病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则表现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。
（二）肺痨的治疗原则
治疗当以补虚培元和抗痨杀虫为原则，根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。
（三）肺痨的分证论治
1.肺阴亏损证
干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，舌苔薄白，边尖红，脉细数。
治法：滋阴润肺。
代表方：月华丸加减。
常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
2.虚火灼肺证
呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。
治法：滋阴降火。
代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。
常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。
3.气阴耗伤证
咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。
治法：益气养阴。
代表方：保真汤或参苓白术散加减。
常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、冬花、苏子等。
4.阴阳虚损证
咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。
治法：滋阴补阳。
代表方：补天大造丸加减。
常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
肺结核
1.化学治疗
早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，一般联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇等3个以上杀菌剂，疗程6～12个月。临床症状在系统治疗数周后即可消失，不能作判定疗效的决定指标。疗效判定以痰结核菌持续3个月转阴为主要指标，X线检查病灶吸收、硬结为第二指标。
2.对症治疗
发热、盗汗应以卧床休息及使用抗结核药物为主，不需特殊处理，但高热时可给小量退热药口服或物理降温等；咳嗽、咳痰可不必用药，但剧烈干咳时可服可待因等镇咳，痰多黏稠者可用化痰药。
3.咯血的紧急处理
立即吸氧，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅，若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快吸引或挖出口、咽、喉、鼻部血块。止血药物的应用：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，缓慢静脉推注有效，或用12～18U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。也可选用氨基己酸、氨甲苯酸静脉点滴等。若咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素止血海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血。