刘渡舟讲伤寒25：各 论22-（69、70、71、72）条
田 氏 健 康
刘渡舟讲伤寒
王庆国 李宇航 陈萌 整理
田中明 校排
前 言
各 论
辨太阳病脉证并治法中
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（69）
芍药甘草附子汤方：
芍药三两 甘草三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片
以上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温服，疑非仲景意。
发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（70）
茯苓四逆汤方：
茯苓六两 人参一两 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。这一条论述误治后阳虚烦躁的证治。
“发汗若下之”，这个提法不是说发了汗，又泻下了，经过了两次的误治，而是说或者发汗，或者下之，只是一次误治。“若”是未定之词。
“病仍不解”，这个病仍然还没好，出现了下利、四肢厥冷、烦躁。其中，烦躁这个症状比较突出。这是由于误汗或者误下之后，不但伤了阳气，也伤了脾气。阳虚则阴盛，阴阳相搏，故见烦躁。大青龙汤的煎服法后有“汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁”，可以印证这一条，包括干姜附子汤证那一条。久病见到烦躁，往往是阳气将亡，阴气独盛的反应，是很危险的一个现象。相比而言，干姜附子汤证是“脉沉微，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，身无大热者”，已有亡阳的征兆，烦躁通常较重。茯苓四逆汤证是“烦躁者”，只是阳虚，烦躁通常较轻。
针对这种情况，应当以“茯苓四逆汤主之”。茯苓四逆汤就是四逆汤加上人参、茯苓。四逆汤回阳救逆，人参、茯苓补中益气，茯苓还能安神定志。成无己注曰：“若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤，以扶阴阳之气。”也就是说，这个病是阴阳两虚，用四逆汤以补阳，用人参和茯苓以补阴，是阴阳两补之法也。不过，他把“发汗若下之”看作是同时进行的，这一点是不对的。
茯苓四逆汤治疗阳虚前提之下的烦躁，药力比干姜附子汤轻，服法也和干姜附子汤不同，“上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服”，不像干姜附子汤“顿服”以急温，刻不容缓。
发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。（71）
第69条与第71条密切相关。因此，我们把这两条合起来学习。这两条告诉我们：发汗既可伤阳，也可伤津液。伤阳者多从寒化，伤津液者多从燥化。究其原因，发病有寒热之分，有阴阳之别。这些都体现中医辨证思想不是机械的，而是因人而异的。
“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”，为什么要发汗？意在言外，就是有表证。表证就会有恶寒，“有一分恶寒便有一分表证”，经过发汗就会解除。如果发汗以后“反恶寒”，指恶寒不仅没有解除，反而更加严重了。凭脉辨证，如果脉浮，浮为在表，还可以发汗。《伤寒论》有“一汗不愈而再汗”、“一下不愈可以再下”之说。如脉不浮，反见沉迟，则恶寒就是“虚故也”，发汗以后伤了营卫之气，不能固密体表，也不能温分肉，肥腠理，就会出现恶寒。
针对这种情况，就不要再发汗了，应当以“芍药甘草附子汤”主之。芍药配甘草，酸甘化阴，主补营阴；附子配甘草，辛甘化阳，主补卫阳。
“不恶寒，但热者”，“但”字有限定的意思，强调只有发热，没有恶寒。不恶寒，提示发热并非表证所致。发汗以后，津液耗伤，胃中干燥，虽表解而里未和，就会出现蒸蒸而热，也就是“但热者”。“实也”，阳明胃家实了。
虽然是阳明实证，但还没达到大便燥结的程度，只是蒸蒸而热，所以既不能用小承气汤治大便硬，也不能用大承气汤治大便燥结，只需用调胃承气汤“微和胃气”，清胃泄热即可。
这一条是一个问题，两个方面，都是发汗后病不解，既有阳虚生寒者，也有津伤化燥者，体现了中医的辨证论治思想。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。（72）
五苓散方：
猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 白术十八铢
上五味为末，以白饮和，服方寸匕日三服，多饮暖水，汗出愈。
这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气，所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰：“太阳之上，寒气治之，中见少阴”，说明太阳是本寒标热之经。
这一节要分两段来体会，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁，不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”为一段，是假宾定主的笔法。“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”为另一段，才是条文的主题，就是五苓散证。
“太阳病，发汗后，大汗出”，发汗太过，就会“胃中干”，胃是水谷之海，津液干涸，阳气有余，就会“烦躁，不得眠”。
“欲得饮水者”，胃里津液一干涸，就求诸于外，就要喝水来滋润胃燥。“少少与饮之”，这种欲饮水是一种病态，已经胃气不和，如果喝急喝多了，就容易产生停水的问题。“令胃气和则愈”，水到胃了，胃燥缓解，胃气调和，这个病就好了，实际上就是“阴阳自和者必自愈”。胃燥较轻，尚能化生津液者，可以通过这种补水法来治疗，不必用药。胃燥较重，通常补水也不能自愈，要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。
“若脉浮，小便不利，微热消渴者”，脉浮、微热，说明表不解。太阳之表叫太阳经证，经与腑如树之有枝也，是整体联系的。由于经表之证不解，加之大汗，膀胱腑气不利，气化功能失常，就会出现小便不利。小便不利，津液就不行，就会出现消渴。什么是消渴？渴欲饮水，饮后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。
五苓散证被称为假白虎汤证。“白虎烦渴热阳明”，也会出现烦躁、口渴，但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致，其辨证要点是小便不利，与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在阳明胃，在中焦；五苓散证的病位在太阳膀胱，在下焦。
五苓散证实际上就是太阳的表里证，或者说是太阳的经腑证，外有太阳经证，内有膀胱气化不利的腑证，治当发汗利小便，以“五苓散”主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成，作散剂服，散者散也。“以白饮和”，就是用白米汤把药散调好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量药的一种器具，约一寸见方大，一方寸匕以药不落为度，估计有现在的三钱左右。一天服三次。“多饮暖水，汗出愈”，《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水“以助药力”，也就是增强发汗之力，就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。
五苓散是两解之法，既发汗又利小便，使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理，下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性，小青龙汤是外解表寒，内散寒饮；五苓散也是外散表邪，内利水气，都是表里两解之剂。如果没有表证，只是小便不利的蓄水之证，五苓散也可用，因此，不要被表证所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺为相傅之官，治节出焉”，也就是所谓的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治节之令也。”大而言之，就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰：“少阳属肾，上连于肺，故将两脏？”，少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便，实际上就是利三焦，也是利肺气。因此，也不要被膀胱所局限。
五苓散的临床应用主要有三个方面。
第一，利水以行津液；
第二，第二，利湿邪；
第三，第三，治风湿疫气。
利水，体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿，体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气，《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病”，不但下雨，天气还热，地气向上蒸郁，自然界湿气太盛，使人发病，可以用五苓散治疗。
未完待续
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