【文献快递】伽玛刀放射外科治疗有症状的脑海绵状血管畸形
《Acta Neurochirurgica Supplement》 2021年7月1日在线刊载[128:121-125.]日本Tokyo Women'scal University的Ayaka Sasaki, Motohiro Hayashi, Noriko Tamura,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗有症状的脑海绵状血管畸形:东京女子医科大学的经验。Gamma Knife Radiosurgery for Symptomatic Cavernous Malformations: Tokyo Women's Medical University Experience》 (doi: 10.1007/978-3-030-69217-9_13.)。
目的:
回顾性研究伽玛刀放射外科（GKS）治疗有症状的脑海绵状血管性畸形(CM)的效果。
方法:
从1993年到2014年，11例有症状的CM患者(平均年龄44岁)在东京女子医科大学接受GKS治疗。有6例患者出血。各有4例患者分别出现癫痫发作和神经功能障碍。5例CM位于脑干，2例位于基底节，2例位于丘脑，2例大脑脑叶。平均病灶体积为1.46 cc，平均边缘剂量为15.3 Gy。GKS治疗后平均随访时间为78.5个月。
结果:
在末次随访中，分别有8例(73%)患者的一般状态极好（excellent）、1例(9%)患者状态一般（fair）、2例(18%)患者状态不良（poor）。从出生到接受GKS治疗的年出血率（he annual hemor-rhage rates ）为2.94%，从第一次出血到接受GKS治疗的年出血率为20.20%，GKS治疗后2年内的年出血率为4.54%，GKS治疗后整个随访期的年出血率为1.39%。2例患者在治疗后达到无癫痫发作状态。
结论:
GKS可作为有症状的脑海绵状血管畸形（CM）的一种可能的治疗选择，因为它可降低首次出血后的后续出血风险。此外，在一些患者中，治疗后可预期中止症状性癫痫。
简介
中枢神经系统的海绵状血管畸形(CM)是先天性异常，随着诊断MRI的可用性的进展的同时，对其的认识已经增加。这些病变可以位于大脑的任何区域，根据基于成像的研究，它们的发病率从0.4%到0.8%不等。病理上，CM被认为是毛细血管发育不良）（capillary dysplasia），表现为扩张的血管通道，内衬以上皮和纤维壁，中间没有脑实质。绝大多数CM终身无临床症状，但其中一些行为进袭性（behave aggressively），表现为出血、癫痫发作和/或局灶性神经功能障碍。选择磁共振成像(MRI)作为用于对意外的（incidental）和有症状的患者的诊断方法。
脑CM的管理仍存有争议。根据日本卒中管理指南(2015)（the Japanese Guidelines for the Management of Stroke [ 2015 ]），只建议对有症状的CM进行治疗。这种情况下立体定向放射外科的适应证通常局限于手术不可达（inaccessible）的病灶。然而，日本的一项全国性研究并没有显示接受手术治疗的CM患者与接受放射外科治疗的患者的无出血生存率有显著差异。本回顾性研究的目的是评价伽玛刀放射外科(GKS)对在东京女子医科大学接受治疗的症状性CM患者的结果。
材料和方法
1993年至2014年间，11例有症状的CM患者在我们医院接受GKS治疗。回顾他们的医疗记录和影像学资料，重点是治疗后的临床病程，包括一般状态和神经系统状况、年出血率(AHR)和癫痫发作的控制。男性4例，女性7例，年龄29 - 66岁，平均44岁。6例患者有过出血，其中1次(3例)、2次(2例)或多次(1例)。各有4例患者出现癫痫发作和神经功能障碍。所有患者都通过MRI确诊。CM位于脑干5例，位于基底节2例，位于丘脑2例，位于大脑脑叶2例。GKS时病灶体积为0.5 -3.7 cc(平均1.46 cc)。放射外科计划和放射剂量学用Leksell GammaPlan (Elekta AB生产）;采用Leksell伽玛刀B、C和Perfexion型 (Elekta AB生产)进行治疗。边缘剂量从8至24Gy(平均15.3Gy)不等。
结果
GKS治疗后随访78.5个月，无患者死亡。在最后一次临床检查时，8例(73%)患者、1例(9%)患者和2例(18%)患者的一般状态分别为极好、一般、不良。治疗后，2例患者出现癫痫发作，而1例患者出现不自主运动、头痛加重、神经功能障碍和出血。
癫痫发作控制
所有4例在GKS治疗前出现癫痫发作的患者在治疗后继续服用抗癫痫药物(AED)治疗。其中两例患者先前均有出血经历，到最后一次随访时未发生癫痫发作，而另外两例患者先前均无出血经历，癫痫发作频率显著降低。
病例1
38岁，女性，来我院就诊，主诉头痛，如她所诉，这是她人生中第二次出现头痛。T2加权MRI显示桥脑病变，中央高信号，外周低信号(图1)，与出血性CM的诊断相符。6个月后，患者接受GKS治疗。在治疗后4年的随访中，她的一般情况良好，没有任何神经功能障碍。
图1 38岁，女性，复发性头痛，诊断时(a)和伽玛刀放射外科治疗后(b)的T2加权磁共振成像。
病例2
50岁，女性，癫痫发作后，MRI示左额叶出血性CM。诊断后2个月，她接受了GKS治疗，边缘剂量为19Gy，60%等剂量线(图2)。治疗后1年、6年和11年的T2加权MRI始终显示残余病灶周围有明显的灶周水肿。GKS治疗后，患者持续使用抗癫痫药物（AED），从未再出现过癫痫发作。
图2左额叶出血性海绵样畸形伽玛刀放射治疗方案，患者 50岁，女性，有癫痫发作(a-c)，治疗后1年(d)、6年(e)、11年(f)随访T2加权磁共振成像。显示病灶周围有明显的水肿
讨论
对有症状的CM患者，临床决策应始终考虑所选择的治疗方案是否真的比单纯观察(即疾病的自然史)更具优势。
报道的CM的年出血率（AHR）在0.7% - 6.0% /患者-年之间变化很大，但普遍接受的是，其在从首次出血到接受GKS治疗的时间间隔内上升到20.20%。问题是放射外科是否有助于减少这类患者的后续出血风险。包括日本的多中心回顾性研究在内的一些报道表明确实如此，与第一次出血到接受放射外科治疗的时间间隔期的相比，治疗后AHR显著降低。我们在此提出的结果证实了先前的研究结果(表1)，并为GKS治疗出血性CM患者，通过预防重复出血，改善临床病程提供了额外的支持。
表1经放射外科治疗的出血性脑海绵状血管畸形患者的年出血率。
另一个问题是，GKS治疗对后续出血的预防效果是否与显微手术后观察到的效果相似。后者被广泛认为一旦完全切除病变可以达到避免重复出血，是最佳的选择。然而，对重要功能位置的CM，不能完全切除并不罕见，与保守治疗相比，并不降低AHR。此外，切除位于脑干或基底神经节的有症状的CM是危险的，可能导致术后的主要并发症发生率。另一方面，在这种情况下，保守的管理不是很有效。例如，在Garrett和Spetzler报告的系列中，在14例观察到的脑干CM患者中，7例(50%)病情好转或稳定，4例(29%)病情恶化，1例(7%)死亡。与此同时，Kida等注意到CM接受放射外科治疗后和接受手术后的无出血生存率相当。
CM患者的年癫痫发作发生率从1.5%到4.3%不等，但那些以前有过癫痫发作的患者的癫痫发作发生率较高(高达5.5%)。根据Fernández等的研究，至少在顽固性症状性癫痫的患者中，与保守治疗相比，切除病灶并不能显著改善术后癫痫控制。然而，没有数据表明GKS比其他治疗方案能更好地控制癫痫发作。然而，癫痫发作的病理生理学可能起一定作用。Kida等定义了CM患者的症状性癫痫发作的两种原因:(1)反复的轻微出血和(2)病灶周围脑组织含铁血黄素沉积，但临床识别不出出血。前一种可能在放射外科治疗后更易于控制癫痫发作，而后一种可能与症状性癫痫对这种治疗的抵抗性有关。值得注意的是，在我们的系列中，有2例患者出现癫痫发作并伴有出血，在GKS治疗后达到了无癫痫发作状态，并且在最后一次随访时一般状况良好。
结论
对于有症状的脑海绵状血管畸形（CM），如果病变能被安全地完全切除，手术应被认为是治疗方法的选择。然而，GKS治疗可能是另一种治疗选择，因为它减少了首次出血后的后续出血风险。此外，在出现癫痫发作和出血的患者中，GKS治疗后症状性癫痫发作可能会中止。与以前的报告相一致，东京女子医科大学的结果表明，GKS可能比保守治疗对症状性CM患者提供更大的优势。仔细选择最合适的候选患者和放射外科的适当治疗时机是重要的先决条件，以达到最好的可能的结果。