个人观点（2021.3.4）：肺多发磨玻璃结节靶向治疗，是利是弊？

近年来随着肺多发磨玻璃结节检出的增多，多原发肺癌越来越受到关注，目前对于以磨玻璃为表现的多原发癌治疗一直难以有非常一致的意见，到底该如何也是众说纷云。治疗指南的表述是原则性的，大意是“关注主病灶，需处理主病灶时兼顾次病灶，同时尽可能保留更多肺功能”。多数情况下，多发肺磨玻璃结节都难以完全切除干净，即使初发现时能一并都切除，以后的日子中，再出现他处新发的概率也很高，所以我们也一再呼吁初次手术时要尽量往小了切，不要用肺叶切除来对待较为早期的以磨玻璃为表现的肺癌，不管它是原位腺癌、微浸润性腺癌还是浸润性腺癌。这些天，专业群在转发国内一篇关于肺多原发癌（GGO表现）靶向治疗的研究文章，今天早上又一次看到转发，我仔细学习了一遍。虽然这是对于多原发肺癌治疗的探索与努力，但个人觉得仍有许多问题需要我们去回答，也需要进一步随访与研究，轻易下“靶向治疗能拆除多发癌这个弹”还是要谨慎！

肺多发磨玻璃结节，基本上是多原发癌，而非转移性，特别是主病灶也是磨玻璃结节时，这已经被大多数医生认可。最头疼的是：无法一次解决情况下，如何对待这些多发的磨玻璃结节，持续的随访同样带来非常大的思想负担与心理压力！

随访大于2年，有0-32.8%的结节进展。说明持续随访中，磨玻璃结节还是会有可能进展的。这是当然的，否则主病灶是怎么来的？肯定从小到大发展，只是磨玻璃结节相对惰性，关键是随访到什么时候会有风险？是不是一定要处理干预？如何干预，能不能改变整体的预后，还是只是延缓发展，抑或等到发展了再处理结果是一样的？当然，纯磨玻璃结节对化疗一般不敏感，因为它们乏血供，病灶内都没有新生血管，有血管不是进展快了嘛！所以PET价值不高，化疗不敏感，进展缓慢或惰性，都是还没有形成肿瘤血管，乏血供的关系。而混合磨玻璃就不一样了，实性更是恶性程度就高了。

化疗不行，靶向如何？该研究回顾分析2014年到2018年间的病例，说明最短的治疗随访时间才2年多点。分为接受EGFR-TKI以及观察。病灶有缩小的反应率是23.9%，不到四分之一的病灶有缩小。

这其中用药时间有一半患者在2年以上，在大于8毫米以及混合磨玻璃结节患者中的反应率要好一些。

反应率低于晚期肺癌的病人，那是当然的，本来晚期的血供丰富，发展快，如果有次，就会效果明显些，就像小细胞癌，对化疗与放疗都更敏感。此外的因素是剩余病灶数目多、主病灶分期偏晚些都是靶向治疗的有益因素。如果主病灶在3期以上，那本来就是靶向治疗的合适适应证，即使不看次病灶，也是该治疗的，那没得说。

文中说术后接受TKI治疗的患者均具有明显优势，后面重复总结了哪些病人更有优势。我的疑问是：无复发优势或可切除优势，或切下的病灶内有病理上的纤维化或坏死区域之改变，能不能转化为总生存的优势？在主病3期以上，又合并多发磨玻璃是次病灶的病例，术后辅助靶向治疗本就非常好的适应证，管它次病灶有没有好转，都得TKI治疗。我们关心的是主病灶也是纯GGO或者实性成份较少的混合GGO时，次病灶暂时的控制或缩小有没有导致最终生存的获益？毕竟许多纯GGO的话，不干预同样可3-5年，甚至有些5年以上都不进展的，非常惰性。只要TKI打不死这些病灶，暂时的缩小意义并不大。真若次病灶进展，是否可采用包括再次手术的其他局部干预手段？若肺功能不能耐受其他局部治疗措施，到时候给TKI是否生存期一样？还有过早用TKI有没有导致这些次病灶耐药的可能？若是会导致耐药，而后续进展仍没有开发出更有效的药物，在对日常生活没有影响的情况下，把靶向治疗的干预前移到纯GGO是否有意义？或者还有坏处呢！

其他的困惑与疑虑，还包括：如果最终没有转化为总生存期的延长，大范围铺开来将靶向治疗前移，造成的过度用药与医保资金巨大花费，社会成本增加如何评价？假如对多发磨玻璃有效，是不是说明对单发的也一样有效，现在血液检测已经准确率也挺高的情况下，是否可以检查发现单发磨玻璃结节，经过血液检测EGFR阳性，可以不用手术 ，直接TKI治疗？如果不能治愈，单发不建议TKI，多发同样治愈不了，如何来看待这样的情况？总之，任何的治疗或用药都要最后能否延长生存期为准绳。这个研究是个探索，但个人以为绝非可以作为“拆弹措施”来认为。欢迎留言评论发表自己的看法！