黄仕沛：经方辨治抑郁症
抑郁症、焦虑症的发病率有逐年上升的趋势，此外，各种慢病也常伴随有抑郁症、焦虑症的发生。抑郁症是一种最普通的精神疾病，世界卫生组织的公告显示，抑郁症目前已位居世界十大疾病之四。预计到2020年将跃至第二，排在心肌梗死之后、癌症之前。难治性抑郁症带来的经济负担相当于心血管疾病、癌症等。抗抑郁西药有明显的副作用，而且只对那些病情极为严重的抑郁症患者有效。近年来，中医治疗抑郁症的临床报导不少，中西医结合治疗本病是一个乐观的途径，能减少西药的用量，降低副反应的发生率，且在胸胁胀痛、腰酸背痛等躯体症状和睡眠障碍的改善上优于西药。因此，中医药治疗抑郁症有其一定优势，在社区卫生服务工作中能发挥其简、便、廉、验、副作用少的作用，应努力发掘。抑郁症的临床表现复杂多变，既有精神症状，又有躯体症状。
（一）精神症状包括：①抑郁心境；②兴趣丧失；③精力减退；④自我评价低；⑤精神运动性迟滞；⑥自杀观念和行为；⑦昼夜节律改变；⑧睡眠障碍；⑨食欲下降和性欲减退。
（二）躯体症状包括：躯体症状在不同的患者中表现不一，有些患者可能并不发生，但有些患者却相当严重，甚至掩盖了精神症状，成为患者就诊的主诉。有调查显示，60%以上的抑郁症患者以躯体症状为第一主诉来就诊，包括：①消化系统症状；②心血管系统症状；③泌尿系统症状；④神经系统症状；⑤呼吸系统症状；⑥生殖系统症状；⑦身体各部位的疼痛。从中医角度看，抑郁症既是情志病，也涉及五脏六腑、气血阴阳，症状表现千变万化，从《伤寒杂病论》的记载看，仲景已从多个章节中对本病进行了表述。
1
百合病：《金匮要略》有“辨百合病脉证并治”专篇，概括了百合病患者精神、饮食、睡眠、行为、语言、感觉的失调，与抑郁症的主要症状颇为相似。同时也论述了百合病的治疗原则，并且制定了百合地黄汤、百合知母汤为代表的6首方剂。
2
《金匮要略》中奔豚气、惊悸、脏躁、梅核气、肝着等均类似抑郁症。
3
散在于仲景书各章节中有关的精神症状，此类症状类似现代医学的抑郁症，有的是抑郁症病人出现的躯体症状。
(1)胸腹部有明显上冲感、搏动感，如气上冲、心下悸、脐下悸、心动悸、奔豚、脐上筑等。《伤寒论》中此类症状涉及的条文有20多条，方剂近20首。
(2)自觉心中烦乱、坐卧不安、失眠、睡眼障碍等精神情绪的表现，如：烦、烦躁、躁烦、怵惕、懊憹、心烦喜呕、虚烦不得眠、郁郁微烦、心中烦不得卧、谵语等。《伤寒论》中“烦”的内涵很广、所及范围很大。其中抑郁症常见的方证有：桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、栀子豉汤证、黄连阿胶汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证。
(3)类似现代医学的“有精神病性症状的抑郁症”或“重性抑郁发作”，有幻觉、幻听、妄想、紧张综合征等精神病性症状的描述，如：如有神灵(百合病)、象如神灵(脏躁)、独语如见鬼状(大承气汤证)、妄行、独语不休(防己地黄汤证)、喜忘(抵当汤)、其人发狂(桃核承气汤；抵当汤)、惊狂(救逆汤)。
(4)抑郁症常伴消化系统症状和躯体症状，如：下利、腹痛、支节烦痛、一身尽重、不可转侧、眩晕、肢麻等。如：四逆散证，临床见于紧张型体质的人，她们往往遇事手足冰凉，手心汗多，即所谓“四逆”。条文中的“或然证”：或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重，可以认为都是精神障碍引起的躯体症状。综观上述方证，涉及精神症状的不下三四十条。临床如何执简驭繁使用经方治疗抑郁症呢？本人在临床上常常以炙甘草汤和柴胡加龙骨牡蛎汤为主，加减进退治疗抑郁症，取得一定疗效，且以此两方为纲，仲景辨证用药可窥一二矣。临床上谨守病机，各司其属，随证治之。
炙甘草汤此方原治“伤寒，脉结代，心动悸”。现代临床多以之治疗各种原因的心律失常，疗效甚佳。《经方实验录》经方大师曹颖甫的学生姜佐景说：“余用本方，无虑百数十次未有不效者，其证以心动悸为主”。兹从本方的组成看本方的功效，组成：生地、麦冬、人参、阿胶、麻仁、桂枝、炙甘草、大枣、生姜，共九味。
1 临床用本方应以“心悸”为主证。如果只是阴虚，舌红无苔，失眠不寐，心悸不明显者，可减去温阳之参、桂、大枣、生姜，加白芍(即加减复脉汤)，并加重镇之龙、牡，养心安神之百合、知母、酸枣仁、柏子仁、五味子等。从本方可以得知，桂枝为治“悸”、“气上冲”之要药，临床上如阴血不虚还可用苓桂剂：如苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、苓桂术甘汤，各方各有侧重点。又应从桂枝加龙牡各方以互证(桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤)。
2 本方以炙甘草为名，实则重用生地。仲景方用地黄有两种，生地黄即鲜生地，多取汁用，如防己地黄汤用生地黄二斤绞汁，百合地黄汤用生地黄汁一升，本方用生地一斤(入煎剂)，其余方如胶艾汤(六两)、《千金》内补当归建中汤(六两)、肾气丸(八两)，都是用干地黄。《神农本草经》载本品：“填骨髓，长肌肉（可长肉增肥）”。经方中用地黄共十首方，其中三方用生地黄(鲜地黄)，而三首方都有“神”方面的症状，可知地黄乃定神之品。本方的另一组成部分为桂枝、炙甘草、生姜、大枣，即桂枝汤去芍药。桂枝汤治什么？后世谓调和营卫。桂枝汤的治症非常广泛，称为仲景群方之魁，但有一个症应注意的，第15条：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”。“气上冲”前曾述及是胸腹脐下一种上冲感、搏动感，与“悸”是有密切关系的，而经方中涉及“悸”、“气上冲”等最基本的方证是哪一首？是桂枝甘草汤(64条)：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。本条原意是桂枝可消除麻黄导致心悸的副作用。原文显然是大量用麻黄后出现的副作用，因此用桂枝甘草汤以消除其弊。由此观之，桂枝配麻黄并非协同作用，而是监制作用。通观仲景方用麻黄者共约30首，约一半与桂枝合用。关键是桂枝可治冲悸，用麻黄而又怕出现心悸的则加入桂枝。桂枝可减少麻黄致心悸的作用，因此经方多用桂枝治“悸”。桂枝甘草为治“悸”的基础方，可能是“悸”的最轻症，也是桂枝汤的基本组成。仲景有“悸”的方证中，除奔豚汤和小柴胡汤无用桂枝外，所有方都用桂枝、甘草，如苓桂甘枣汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)、桂枝加桂汤等；如果是奔豚(较重症)，桂枝用五两，此方后更明言：“今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也”。另一角度看，本方用“桂枝去芍药汤”又是苓桂甘枣汤与茯苓甘草汤的合方，为什么去芍药？《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。“胸满”(闷)与“悸”有时是一个自觉症状的两个不同的描述，有一定关联。此处胸满，后世解释为“误下后，胸阳受损，表证未解”，“用芍药酸敛阴寒，非胸阳郁遏所宜”。不管如何理解，仲景于胸满、心悸是甚少用芍药的，炙甘草正是在桂枝去芍药汤的基础上变化过来的。而治“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”(112条)，亦是发汗损伤心阳，故去芍药。此外，如小柴胡汤、四逆散只是因腹痛才加芍药，柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤证有“胸满”，都不用芍药。柴胡桂枝汤有芍药，虽是小柴胡汤证，但条文上没有“胸满”的。146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。“治心腹卒中痛者”。《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治》大柴胡汤有芍药，但第103、136、165条及腹满篇条文均无胸满，只有“按之心下满痛”。桂枝去桂加茯苓白术汤也有“心下满微痛”，仍用芍药，如第28条：“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。用芍药是“心下满”而不是“胸满”。“心下”即胃的范围，此方又即真武汤去附子加大枣、炙甘草，都是水气，都有小便不利，可与真武汤互看。在此我要说的是：胸满、心悸一般不用芍药。炙甘草汤余下的组成：麦冬、阿胶、人参、麻仁是滋阴养液、培复形质之品。
柴胡加龙骨牡蛎汤第107条：“伤寒八九日，下之，胸满、烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者…”。临床可见，抑郁症的诸多症状见于本方证，现代临床以此方治疗抑郁症，效果很好。1.本方以小柴胡汤为基础。小柴胡汤主治：第96条“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦、喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”。107条“胸满、烦”，正好是小柴胡的主证，故以本方为基础。2.本方除小柴胡汤(去炙甘草)外，尚用了大黄，从另一角度可视为大柴胡汤证。第103条：“太阳病…柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”。可知大柴胡汤为有柴胡证又复有上证，为少阳、阳明两解之法(吴谦语)。大柴胡汤“心下急”故加白芍，“热结在里”故加枳实、大黄。而现在非全是大柴胡汤证，属实证之不甚者，故不用枳实，而白芍总非“胸满”所宜(前已述及)，也去之，仅剩大黄。大黄的主治证很多，其中的“除烦热”是本方证所侧重的，抑郁证患者，常有面部烘热，胸中烦热，烦的发展引申尚可为如狂、谵语等，也是大黄之适应证（南方病症）。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证治》苓甘五味加姜辛夏仁大黄汤，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”，可作佐证。《伤寒论》热结膀胱、热入血室、蓄血证等均有“发狂”、“如狂”之证，阳明腑实之发狂谵语也用大黄，所以狂躁型的精神病可考虑以活血下瘀法。上海姜春华、徐声汉等20世纪70年代曾把活血化瘀药逐步筛选，精简药味，制订一方“达营汤”(莪术60克、三棱60克、赤芍30克、生大黄30克)，治疗周期性精神病44例，有效40例(90.9%)，无效4例，我用之于临床，也颇理想，也不局限于周期性精神病。3茯苓、桂枝：仲景针对“悸”、“惊”、“气上冲”，每用苓桂剂，本证针对“惊”用桂枝、茯苓，也是此意。4龙、牡、铅丹的用法很明显是重镇安神。仲景方中如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加龙牡汤、桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤、风引汤等都是用作镇惊。铅丹有毒可改用磁石。本方也可视作乃小柴胡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、或桂甘龙牡汤的合方。5本方分量仅小柴胡汤的一半，可视为病情稳定后减量以调之。6.柴胡加龙牡汤证尚有“小便不利”、“一身尽重，不可转侧”。“小便不利”可视作小便频急，紧张型的人往往多见；“一身尽重，不可转侧”可视为精神疲惫，疲劳乏力，反应迟钝，甚至木僵型精神症状。7四逆散也是柴胡剂。第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本证前面已述及，其实所有症状均是精神症状引起的躯体症状。本方芍药、甘草为芍药甘草汤，芍药、枳实则为枳实芍药散，经方中芍药是治“急痛”的要药，凡“脚挛急”、“腹中急痛”、“虚劳里急腹满时痛”，都用芍药。如芍药甘草汤(四两)、小建中汤(六两)、桂枝加芍药汤(三两)，均重用芍药。小柴胡汤有胸满，但腹痛者尚加芍药。“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，所以曰“缓急止痛”。后世痛泻要方可治肠应激综合征、慢性结肠炎等，深得仲景要旨(芍药、陈皮、白术、防风)。原名“白术芍药散”，张景岳引用刘草窗方时称之为“治痛泻之要方”，故有今名。芍药尚有通便的作用，第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤之后一条，第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利。设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。可证芍药可通便，但要大量用。枳实芍药散：是仲景用芍药的另一首基础方，治“产后腹痛、烦满不得卧”(本方如加桔梗便是“排脓散”，故本方后曰：“并主排脓”)，有理气行滞解痉止痛的作用。三者与柴胡结合，即是四逆散，既有柴胡剂的作用，又有理气行滞、缓急止痛的作用，不失为一首好方，近人有合半夏厚朴汤称为“八味解郁汤”，治抑郁症、更年期综合征等，见胸闷不舒、郁郁不乐、食欲不振，服后普遍感到心情舒畅，饮食、睡眠均有改善。
总之辨治抑郁症，重点抓两端，一为炙甘草汤，一为柴胡加龙牡汤。
1炙甘草汤
炙甘草汤：为阴阳气血俱虚，以“悸”为切入点，辐射到气上冲、脐下悸、心下悸、心动悸、惊恐不得眠、不得卧、虚烦等证，方剂涉及范围又分阴虚、阳虚两条脉络，辐射到各方。阳虚方如：桂枝甘草汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、小建中汤、桂枝甘草龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆龙牡救逆汤、桂枝加龙牡汤等。阴虚方：以生地养阴之剂为切入点，辐射到百合地黄汤、防己地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤等。
2柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤：以气郁为主，以“胸胁苦满”为切入点，辐射到心烦、懊憹、谵语等，以柴胡加龙牡汤为主，涉及大小柴胡汤、四逆散、救逆汤、桂甘龙牡汤、半夏厚朴汤、旋覆花汤、旋覆代赭汤、栀子豉汤以至血府逐瘀汤。抑郁症之经方辨治，大概思过半矣。所以戴元礼《推求师意》在论述郁病治法时说：“大抵须得仲景治法之要，各守其经，气而勿违”。
病例一：倪某，男性，42岁。装修工程公司老板，近日家变，生意又逢金融海啸，急转直下，2月来心悸怔忡，辗转中西医院反复检查，未发现问题，自觉心悸不安，终疑自己是心脏病，经人介绍2006年11月5日来珍，患者自诉惶惶不可终日，气短乏力，失眠，心悸、烦闷，脉细数。处方：炙甘草汤加味
桂枝12g 茯苓30g 龙骨30g 牡蛎30g 生地45g 麦冬24g 五味子15g 阿胶15g (烊)党参30g 大枣20g 炙甘草15g 剂量：3剂。
煎法：以水七碗，煎至三碗加绍兴花雕酒半瓶，再煎至一碗，去滓，纳阿胶，更以清水三碗复渣再煎至一碗。服法：日服两次。
复诊：自诉心悸除，精神爽，唯仍有焦虑感，夜寐不安。上方去大枣加炒枣仁24克，4剂，煎服法如前。
复诊：前日往精神病院诊治，医生开赛乐特及黛力新，但服后腓肠肌痉挛，自停西药，希望寄予中药。
桂枝15g 炙甘草24g 炒酸枣仁24g 柏子仁15g 生龙牡各30g 白芍30g 生地30g 麦冬24g 阿胶15g (烊)党参30g 大枣15g 。7剂，煎服如前法。复诊：诸症若失，仍有间断性失眠，嘱继续守法调治，煎药可不放酒。
病例二：姜某，女性，51岁。10月7日来诊，体形清瘦，焦虑，易怒，常觉胸满，乳房胀痛，胃脘胀，食欲不振，心烦，每于生气时症状加重，小便频急，背痛，面部烘热，舌苔稍厚。此柴龙牡汤证也。
生龙骨30g 生牡蛎30g 磁石30g 柴胡20g 黄芩15g 半夏24g 生姜12g 党参30g 大枣12g 桂枝10g 茯苓24g 酒大黄5g 7剂。
复诊：胸闷已除，心情舒畅，已能打麻将，仍背痛，上方加葛根30克。7剂。自后症情稳定。背痛加葛根，胃胀满加厚朴，夜汗加五味子，继续调治。