【娄绍昆】解构桂枝汤（上）
【娄绍昆】解构桂枝汤（上）
一、从“甘草”开始学习桂枝汤
华夏民族的先人在史前时期所创造出中药诊治疾病的远古文化的具体历程，目前还无法还原其历史的真实面貌。然而他们在反复试错中确定生药的治疗目标，到最后固化为口诀的过程，却可以在《伤寒论》与《金匮要略》中寻找到蛛丝马迹。后人的研究就像考古学家从一个陶瓷破罐上来推断千万年前的社会各种状态一样，全部借凭从这些文本的字里行间捕捉到先人的足迹。
就从甘草这一味最平常的药物开始今天的交流吧。
人类是“喜甘厌苦”的，而治病的药大都是苦口的东西，所以服药是一种无奈的需求，是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草却是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前，先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它的可口的味道，并且发现它能治疗很多疾病，于是就一传百、百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一，这也许就是“国老”“国老草”作为它别名的由来吧。记得我在小学读书的时候，还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见甘草在社会中的普及程度。当时还不知道甘草不能够乱吃，吃多了会引起水钠潴留，出现水肿与血压升高。
先人在使用甘草时，渐渐地掌握了它的治疗目标。《伤寒论》中单味甘草独立成方的“甘草汤”，明确地指出它能主治“咽痛”。吉益东洞从《伤寒论》的研究中得知，甘草的药证是“主治急迫”，也就是具有“缓急”的作用。“缓急”作用表现在哪里呢？吉益东洞紧接着做了具体的讲解：“故治里急、急痛、挛急，而旁治厥冷、烦躁、冲逆等诸般迫急之毒也。”我们结合临床实践来解读一下，就是说“甘草”可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。说得具体一点儿，就是它能治疗各种急性疼痛、心脏的剧烈跳动、神智的极度兴奋、肌肉的过度痉挛、癔病和癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等病症。当然吉益东洞说的治疗目标不是指由甘草单独完成的，而是在由它所组成的方证中所表现出来的。譬如芍药甘草汤证中的“脚挛急疼痛”；桂枝甘草汤证中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；甘麦大枣汤证的“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”；炙甘草汤证的“脉结代，心动悸”等。
然而历代本草对甘草功效的记载就有点儿不一样，认为它能解毒，能调和诸药，显得比较抽象与笼统。
总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。所以正像远田裕正所说的那样，甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。
二、话说生姜与大枣
生姜自远古时期起就作为先人们烹饪用的调料。据奥地利-俄国学者布靳斯奈德在《中国植物志》（伦敦1882年版）中指出：“中国人先于其他所有民族而了解到了姜。”他在针对药用植物论述时强调指出：“毫无疑问，姜原产中国。”在法国学者阿里·玛扎海里的代表作《丝绸之路：中国-波斯文化交流史》中提到大枣起源于中国，野生的大枣是先人采集的食物。生姜、大枣也是开胃口、调口味的佳品。在《伤寒论》中这两味药频频出现在许多方剂之中。吉益东洞将大枣的药证还原为“挛引强急”，把生姜的药证还原为“呕”。远田裕正把生姜、大枣的结合称之为“生姜大枣基”。他认为姜枣在调口味、开胃口、保卫胃的同时，还可以在两个不同药对联合组方中产生黏结的作用。他估计在形成所有方剂的组方过程中，都可能加入过“生姜大枣基”，后来在一些方剂中留了下来，成为这些方剂的组成部分记载在《伤寒论》里，也有一些方剂因为它们的加入而没有显示什么正面的作用后又重新减了去。在从药到方的漫长过程中，“生姜大枣基”的加加减减、进退化裁的历史过程一定是非常有意思的，如果不深入研究的话，就是面对《伤寒论》里随处可见的姜枣现象也只能是率以为常的。
三、桂枝、芍药的治疗目标
先人们使用过的植物药、动物药、矿物药一定很多很多，然而能够寻找到有确定目标、有稳定疗效的药物一定又是极少的，桂枝与芍药无疑是其中最有活力的品种之二。
《伤寒论》中桂枝与芍药的明确治疗目标是：
桂枝证——冲逆、心悸，或者发热、恶风、汗出。
芍药证——拘挛、疼痛。
四、桂枝甘草基与芍药甘草基是构成桂枝汤的主要药基
远田裕正先生认为，《伤寒论》方剂中某两味特殊中药的固定组合，类似于化学上由几个原子结合所形成的具有特殊性质的“基”。如果把这些中药的结合叫作结合基的话，在桂枝汤中就存在着桂枝甘草基、芍药甘草基、生姜大枣基等。
如果说桂枝汤是一个产品，那么“桂枝”就是产品中的一个重要零件，“桂枝甘草基”“芍药甘草基”就是产品中的两个重要的部件了。
宋本《伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”把它和“冲逆、心悸”的桂枝证相对照似乎区别不大。然而桂枝甘草汤中甘草的缓急对于大汗后心悸不已病人的病情稳定有着无可代替的作用，不然的话，治疗“脉结代，心动悸”的炙甘草汤就不会以甘草作为汤方的方名了。
我的一个表兄，瘦长瘦长的，有一点儿驼背。他是一个手艺高超的铁匠，半辈子与铁、火为伴，他自己与家里人都认为他一定是热性体质，故每天在铁炉上煮清热解毒的草药服用。他50岁那一年夏天，突发心悸、头晕、肢冷，西医诊断为高血压、冠心病、左室舒张功能减低，经过一段时间的治疗好转。从此以后，虽然每天坚持服用西药，但每天心悸还是阵发，特别是出汗过多时，心悸的发作就如同形影相随。就这样他不得不丢下心爱的铁锤，毕生劳动的他，整天无所事事，而心悸、头晕也不时发作，他的心情极为苦恼，后来求诊于我。我根据他的体质与症状给他服用10帖桂枝甘草汤，每帖桂枝、甘草各10g，服后大效。坚持服用一个月，他就又一次拿起铁锤站在了火苗跳跃的打铁炉旁边。就这样心悸、头晕时发时缓，桂枝甘草汤当茶喝度过了10年，60岁那年他才放下铁锤，离开了火炉。
芍药甘草基：宋本《伤寒论》第29条云：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关节、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。
江西的万友生先生在《当代医家论经方·经方十谈》一文中说：“我认为芍药甘草汤当属治痛第一方，无论人体上下内外诸般痛症之属寒热虚实诸种病机，此方均堪选用。”
我有一个芍药甘草汤证的治验，印象极为深刻。
陈某，男，65岁，身高171cm，体重67.5kg。初诊：2009年6月7日。
主诉：右腿外伤皮开肉绽，血流满地。手术后，医生决定石膏固定3个月，患者不耐其苦，20天不到就把固定的石膏偷偷剪开。住院1个月，右腿僵硬如木，一点儿也不能动，医生都认为是石膏偷偷剪开所造成的结果，可能要进行手术治疗。患者是我高中同学，全家四代都是我的病人，对我非常信任，所以他就在医院的病床上通过电话求诊。我予以芍药甘草汤加牛膝、木瓜。处方：
白芍60g，甘草10g，牛膝30g，木瓜10g，7剂。
1剂后，僵硬如木的右腿就能有力上抬。当天就出院回家，在家中服上方不辍，右膝关节的活动度一天比一天大。服药40天，右膝关节的活动度恢复正常。一共服药3个来月，下肢活动能力恢复如前。现在4年过去了，患者完完全全地痊愈，右腿甚至比生病前更为有力，其双脚的皮肤全部老皮脱尽、新皮重生，其欣喜难以言表。
以上的叙说说明，这些只有两味药的桂枝甘草基与芍药甘草基，虽然时间已经过去了千万年，然而它们的效用依然青春。就是在这样坚实的基础上，桂枝汤证的出现才水到渠成。
五、桂枝汤证的形成
当先人已经知道桂枝甘草基证与芍药甘草基证以后，下一步自然而然地发现更为复杂的生药复合体了。假如有一个“汗多恶风，心悸亢进”的桂枝甘草基证的病人现在又有“头痛，脚挛急”的症状，先人选用桂枝甘草基和芍药甘草基的合用，就有了极大的可能性。
桂枝甘草基和芍药甘草基合用以后，“心悸、头痛、汗出、脚挛急”就和“桂枝、甘草”“芍药、甘草”的生药复合体形成了相对应的关系。
为了加强两个生药基结合的黏合性，先人要加以调口味、开胃、和胃的“生姜大枣基”，这样结合的结果就是“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣”，这样五味药的生药复合体就有了最初的雏形。由于已经知道桂枝还能治疗“发热、恶风、汗出”的症状，于是又进一步把这个生药复合体使用于受寒着凉以后的头痛、发热、恶风、汗出的病人而获效。也许就在不断淘汰和抉择的过程中，逐渐地调整并确定了“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣”这个生药复合体的治疗目标，在没有文字之前的前经方时代的桂枝汤证的口诀可能是：“头痛发热汗出恶风者，桂枝芍药甘草生姜大枣汤主之。”
在桂枝汤证已经形成的基础上，先人进一步发现汤方中桂枝与芍药的药量比例也会影响它们的治疗目标，于是就有了这方面的要求。譬如在桂枝汤中，桂枝与芍药等量是桂枝汤证；如果桂枝超量，就变为“气从少腹上冲胸”的桂枝加桂汤证；如果芍药超量，就变为“腹满而痛”的桂枝加芍药汤证了。也许就在这样问题的考量上，先人开始逐渐重视药物分量加减与方剂治疗目标之间的变量研究。
先人反复使用有效以后，这种诊治方证终于以桂枝汤证的形式固化了下来，等到进入有文字的年代就以条文的形式刻在甲骨和钟鼎上，或者用笔墨写在竹片上而流传至今。
当然以上的叙说只是一种自认为合理的推论，其中的曲折进退、是非成败的具体细节已经无法追寻，无法再现。
康治本应当是《伤寒论》现存最早的原始文本，当时的医学家运用阴阳学说整理先人的医药学遗产时，就是利用前经方时代遗留的口诀方证或条文方证进行了结构与文字上的整理。譬如把“桂枝芍药甘草生姜大枣”这个生药复合体，简约为“桂枝汤”。原来的口诀方证“头痛发热汗出恶风者，桂枝芍药甘草生姜大枣主之”变为我们现在看到的样子——康治本第5条“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”（宋本第13条）。
我们学习《伤寒论》的时候，除了认真思考现存条文的同时，还要透过历史的尘埃了解现存条文的原始形态以及形成的过程，这样就会在细密深邃处明白前经方与经方的承接关系，就会了解“方证”是远古时代华夏民族先人野性思维的弥足珍贵的活化石。
桂枝汤证不是从开始的时候就那么完备，它是从桂枝证→桂枝甘草基证……这样由简单到复杂地一步步走向完美，特别是经受了千万年上亿人次的人体试验，临床疗效肯定，于是桂枝汤证就生根落地了。
桂枝汤证是所有方证形成的缩影，同时从桂枝汤证出发可以衍生出许许多多的方证。