日问77：【建议收藏】替罗非班在缺血性卒中的9种场景的泵法速查？
“ 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中如何使用？”
我们假设患者体重70kg，替罗非班剂型为：注射剂 5mg 100ml
以下方案为粗算所得，具体剂量请结合临床实际及患者实际体重
一、小动脉闭塞型的进展性卒中患者
使用替罗非班0.4μg/（kg·min）静脉输注30min，然后连续静脉输注0.1μg/（kg·min）维持至少24h是合理的（Ⅱb级推荐，B级证据）
该患者泵法：
用量：
30ml/h 静脉泵 30min后
8ml/h 静脉泵 维持24h
总用量：至少207ml（约两瓶欣维宁）
二、患者静脉溶栓后
使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。推荐的用法用量为在静脉溶栓后2～12h期间以0.4μg/（kg·min）的速率输注30min，然后以0.1μg/（kg·min）速率连续静脉输注24～72h，并根据肌酐清除率进行调整（Ⅱa级推荐，C级证据）
该患者泵法：
时机：静脉溶栓后2～12h期间
用量：
30ml/h 静脉泵 30min后
8ml/h 静脉泵 维持24h~72h
总用量：至少207ml（约两瓶欣维宁）
三、血管内治疗的急性缺血性卒中患者
对于接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者，预防性使用替罗非班目前仍存争议，可考虑术中动脉内使用小剂量替罗非班0.25～0.5mg，以1mL/min速度输注，随后静脉滴注0.2～0.25mg/h维持12～24h，并严格监测出血（Ⅱb级推荐，B级证据）。
该患者泵法：
用量：
术中动脉内：1ml/min 动脉推注约 5-10min，总量 0.25-0.5mg
持续静脉泵：5ml/h, 静脉泵 持续 12-24h
总用量：至少100ml（约1瓶欣维宁）
四、急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者
对于急性缺血性卒中血管成形或取栓后内皮损伤反复闭塞的患者，可以考虑使用替罗非班作为血管内治疗的辅助治疗。目前推荐的剂量方案为联合导管内动脉给药给予负荷剂量0.4μg/（kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），随后静脉泵入0.1μg/（kg·min）维持24～48h，并结合CT复查结果调整用药（Ⅱa级推荐，B级证据）。
该患者泵法：
用量：
术中动脉内：0.5ml/min 动脉推注 30min，总量不超过20ml
持续静脉泵：8ml/h 静脉泵 维持24h~48h
总用量：至少200ml（约2瓶欣维宁）
五、桥接口服抗血小板药
替罗非班用药后桥接口服抗血小板治疗时，建议复查影像学检查排除出血，可以考虑重叠4～6h（Ⅱb级推荐，B级证据）。
对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄病变，围手术期预防性使用替罗非班0.15μg/（kg·min）维持36h对减少操作所致的血栓栓塞并发症可能有益（Ⅱb级推荐，C级证据）。
该患者泵法：
用量：
术前持续静脉泵：12ml/h 静脉泵 维持36h
七、颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间
·颅内动脉瘤患者行血管内治疗期间可以选择性使用替罗非班作为挽救性治疗，推荐的用法用量为每次静脉推注0.4μg/kg，推荐静脉滴注剂量为0.1μg/（kg·min），持续12h（Ⅱa级推荐，B级证据）。
该患者泵法：
用量：静推：0.5-1ml
持续静脉泵：8ml/h 静脉泵 维持12h
八、颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性用药
·颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性应用替罗非班推荐仅使用静脉滴注0.1μg/（kg·min），维持12h（Ⅱb级推荐，C级证据）。
该患者泵法：
持续静脉泵：8ml/h 静脉泵 维持12h
九、颅内动脉瘤血管内治疗围术期预防性用药
·破裂或者未破裂颅内宽颈或夹层动脉瘤临时决定需要采用支架的情况下静脉滴注替罗非班0.1μg/（kg·min），优于临时性口服负荷剂量抗血小板药物治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。
该患者泵法：
持续静脉泵：8ml/h 静脉泵 维持至术后24小时改口服抗血小板药
注意：
对于>75岁的老年患者，因颅内出血风险明显增加，不建议使用GPI（替罗非班）。
对严重肾功能不全[ 肾小球滤过率（GFR）<30 mL/（min·1.73 m2）]患者，GPI剂需减量。接受透析治疗的患者，禁用GPI（表2）。
参考：中国卒中学会, 中国卒中学会神经介入分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 替罗非班在动脉粥样硬化性脑血管疾病中的临床应用专家共识[J]. 中国卒中杂志, 2019, 14(10): 1034-1044.
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络