肺癌内科临床基本功，你掌握了吗？

肺癌已成为我国危害最为严重的恶性肿瘤，许多肺癌患者在确诊时往往已经是中晚期，错失了最佳治疗时机。

鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌是临床上最常见的四种类型，常将鳞状细胞癌、腺癌及大细胞癌合称为非小细胞肺癌，占所有肺癌 80%～85% 左右。

肺癌的临床表现

非特异性症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣等；

伴随症状：杵状指、男性乳房发育、贫血、黑棘皮病、类癌综合征等；

压迫症状：上腔静脉综合征（压迫上腔静脉出现头颈部，上肢的水肿），Horner 综合征（压迫交感神经出现病灶同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，面部无汗等），Pancoast 综合征（压迫臂丛神经出现肩部，前臂及手指的疼痛），声音嘶哑（压迫喉返神经），吞咽困难（压迫食管）等。

与肺癌相鉴别的疾病类型

肺结核

①  肺结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X 线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。

②  粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒性结核常见于青年，全身结核毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。

③  肺门淋巴结核在 X 线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血。应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X 线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。

肺部炎症

①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较重，全身感染症状明显。X 线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗感染治疗后症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。

②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时 X 线片上表现容易与肺脓肿混淆。肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量较多、呈脓性，X 线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。

肺部其他肿瘤

①肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓慢，临床大多没有症状。X 线片上呈现为类圆形块影，密度均匀，可有钙化点。轮廓整齐，多无分叶。

②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见。临床表现与肺癌相似，有刺激性咳嗽、反复咯血，X 线表现可有阻塞性肺炎或有段或叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影，纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。

纵隔淋巴肉瘤

纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆,纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床常有发热和其他部位的表浅淋巴结肿大，X 线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大。对放射治疗敏感，小剂量照射后即可见到块影缩小。

肺癌的肿瘤标志物

早期发现、早期诊断是肺癌防与治的关键，肿瘤标志物检测具有无需定位、微创安全、快速准确、易于推广等优势，可为肺癌的诊疗、病情预测提供重要指导意义。

✦ 癌胚抗癌（CEA）

CEA 是起源于大肠癌组织的一类免疫糖蛋白，是一种广谱肿瘤标志物，广泛存在于乳腺癌、肺癌、肠癌等恶性肿瘤组织。CEA 已经成为了非小细胞肺癌可靠肿瘤标志物之一，阳性检出率可达 40%～80%，其中腺癌最高，对小细胞肺癌的敏感性较差，约为 30%。

✦ 糖类抗原 125（CA125）

CA125 是起源于卵巢癌上皮组织，CA125 的上调表达可提示宫颈癌、卵巢癌病变风险。相关研究提示，在肺癌患者血清中，CA125 阳性率可达 60%～70%，可见 CA125 检测在肺癌早期筛查、预后判定中均具有重要意义。

✦ 鳞状细胞癌抗原（SCC）

SCC 参与肿瘤细胞调控过程，在各种类型的肺癌中，以肺鳞癌的诊断特异性最高，SCC 升高程度与肿瘤的恶性程度密切相关，SCC 升高一般提示病情恶化或复发转移，因此可用于疗效评估及预后判断。

✦ 神经元特异性烯醇化酶 (NSE)

NSE 在正常人脑组织中含量最高，神经内分泌细胞的肿瘤组织也异常表达。NSE 是小细胞癌的敏感、特异性指标之一，灵敏度达 80%，特异性达 80%～90%，而其他组织型肺癌仅 10%～20% 的病人 NSE 升高。因此它可作为小细胞肺癌特异性和高灵敏度的标志物。

✦ 胃泌素前体释放肽片段（Pro-GRP）

研究证实，小细胞肺癌患者血清内可特异性分泌 Pro-GRP，因此在临床中被作为小细胞肺癌诊断的重要指标，其敏感度高达 85%。

✦ 细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）

CYFRA21-1 是肺泡上皮细胞凋亡碎片角蛋白经降解后进入血液的可溶性物质，是小细胞肺癌、肺鳞癌的特异性肿瘤标志物。血清 CYFRA21-1 的浓度及敏感性随病情进展而升高，CYFRA21-1 对肺癌的敏感性为 40%～60%，从组织学角度看，其对鳞癌的敏感性高于腺癌及小细胞肺癌，CEA 与 CYFRA21-1 联合检测，准确率高达 70% 以上，有助于早期诊断和预后判断及监测肺鳞癌的化疗疗效。

肿瘤标志物只是为肺癌的诊断提供参考，且上述肿瘤标志物大部分并没有特异性，也就是说，某一个指标升高，除了肺癌可以引起，也有其他原因可以引起，比如炎症、其他部位的肿瘤等，必要时，对于肺癌的诊断，还要结合其他检查。

影像 活检

根据 CT、MRI、ECT、PET-CT 等这些检查明确原发肿瘤（T：肿瘤大小）、淋巴结情况（N：转移淋巴结）以及有无转移（M：有无远处转移），对肺癌进行 TNM 分期。

诊断准确性最高的是 PET-CT，可达到 80% 左右的诊断符合率，比 CT 准确率高。

进一步确诊肺癌后，需要进行进行活检，一方面进行病理确诊，另一方面进行基因检测，以期找到适合靶向治疗的靶点。通常需做气管镜和肺穿刺，前者主要用于中央型肺癌，创伤较小；后者主要用于周围型肺癌，存在出血及气胸的风险。

CT 上显示肺部小结节就是肺癌？

近年来由于胸部 CT 检测的广泛应用，发现肺部小结节的患者越来越多。这些肺部小结节中有一部分是肺癌，但更常见的病变为炎症、感染、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。

研究表明：＜5 mm、5～10 mm、＞10 mm 的小结节肺癌的可能性分别为 0.6%、0.9～5.8%、8.9～26.1%。因此，胸部 CT 发现肺小结节并不可怕，重要的是正确对待、正规处理、密切随访。

如果是孤立的肺结节，一般根据下面的原则处理：

✦ 小于 8 mm 的肺结节，可以影像学（CT 等检查）随访观察；

✦ 对于大于 8 mm 的实性非钙化结节，可以考虑行 PET-CT 检查，如果 PET-CT 结果考虑肺癌可能性低，3 个月之后进行低剂量 CT 检查；如果怀疑肺癌可能，考虑进行活检或手术切除，然后视病理结果决定下一步；

✦ 对于非实性或部分实性结节，如果大小在 10 mm 以下，可以影像学（比如 CT）随访；

✦ 对于非实性或部分实性，但大于 10 mm，建议 3～6 个月复查低剂量 CT，如果稳定，可以 6～12 个月再复查，或活检，或考虑手术切除；如果变大或实性成分增加，可以行手术切除，然后根据活检或切除的病理结果再决定下一步。

基因检测成「标准动作」

肺癌本质上是一种基因病，与癌症发生发展相关的重要基因被称之为驱动基因。当驱动基因突变后，就会把癌细胞「驱动」起来。

目前，已知有基因突变的肺癌患者已达肺癌总数的 2/3 左右。除 EGFR、ALK 之外，越来越多新的驱动基因靶点被发现，包括 ROS1 融合、RET 基因融合、Met 点突变、HER2 突变、BRAF 突变、NTRK 融合等。

作用于特异性驱动基因的靶向药物疗效显著，生存时间延长，且副作用低，因而基因检测已成为接受靶向治疗的「标准动作」。

肺癌的预防和筛查

肺癌是最可预防的癌症之一，肿瘤预防可分为三级预防。

一级预防即为病因预防，基本原则是「合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡」，为 WHO 提出的人类健康四大基石。

二级预防即为「早发现、早诊断、早治疗」的三早预防，癌症筛查及健康体检是有效手段。

三级预防即为临床预防，主要目标是防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

长期吸烟人群；年龄大于 55 岁，且有肿瘤家族史；有职业暴露史，接触放射线，或者在粉尘环境里工作；有肺部基础性疾病等肺癌高危人群，需定期体检，进行肺癌筛查。

低剂量螺旋 CT 是国际上通用的筛查早期肺癌的方法。其放射线剂量是普通 CT 的六分之一左右，且准确高，可查出两毫米以上的微小结节，可发现早期肺癌。

低剂量螺旋 CT 与分子标志物在肺癌筛查早诊中的联合应用，必将为肺癌的筛查和早诊带来新的希望。