从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性

作者：赵体浩

小柴胡汤是古今临床运用频率极高的一首方剂，现柴胡证并非少阳病所独有，小柴胡汤的功效也非仅和解和阳一端，而是其证治范围极为广泛。
       1 、少阳病枢机不利 
      条云：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”显然，仅此一条就把小柴胡汤说成是少阳病的主方似嫌不够，皆知，少阳在三阳之中主枢，因此可以说，少阳病的病机实质就是“枢机不利”，而小柴胡汤的功效正是“和解枢机”，故小柴胡汤就理当可治“少阳病枢机不利”。可以这样讲，小柴胡汤为运转三阳枢机的主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，它与四逆散相呼应，构成了《伤寒论》中运转三阳、三阴枢机的两大法门。其应用之效，已广为后人所验。 
      2、 太阳与少阳合病以少阳为主 
      《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，必烦喜呕……小柴胡汤主之。”；“伤寒五六日或中风五六日”以示仍有太阳病的存在；又因其在见症上完全是少阳病的表现，故可认为本条实际上是太阳与少阳合病而以少阳为主，病邪是由寒化热，病脏在肝胆脾胃而以胆胃为主，病性属半虚半实。夫邪在太阳则寒，深入少阳则热，往复出入手太少，故见往来寒热；胸胁乃肝胆之经所过，邪臻此域，故胸胁苦满；肝胆脾胃区主消化，邪入少阳胆腑，碍及亲缘之脾胃，故食常嘿嘿且喜呕也；胆热上扰，心自烦乱。至于本条中有“七或然证”和方注中有“七加减”，那是因于凡十一脏取决于胆，且三焦内连腑脏，外通皮腠，主持诸气，通调水道，故太阳与少阳合病以少阳为主的病变，症象繁多，无有定式。 
      3、 太阳与阳明合病热结尚浅之“阳微结” 
      宋本《伤寒论》太阳病篇条148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条无明显少阳见症，故非少阳柴胡证可知。“伤寒五六日”而仍“微恶寒”，说明太阳表证尚存，不言发热者，当是省文；而“头汗出”、“手足冷”、心下满，口不欲食，大便硬”等证，则是阳明里热或上蒸或郁闭或碍胃所致。这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”。“阳微结”乃是与阴明腑实燥热之“纯阳结”相对而言。仲景用小柴胡汤治“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能，对此历代医家也屡有论及，如《金匮发微》、《伤寒论方解》及陈亦人《伤寒论求是》等，均有明确指出。如果“阳微结”证服小柴胡汤后仍“不了了”，说明里热尚未刈除，自当微通其便，故云“得屎而解”。但究用何方使其得屎?仲景没有明言，窃为小柴胡汤中加入芒硝或径用大柴胡汤似可。但无论怎样讲，这里有一个原则必须恪遵，即“纯阳结”可以苦寒攻下，“阳微结”只可和解达邪而不可用下。 
      4 、少阳与阳明合病势各参半 之”潮流热便溏“；
      《伤寒论》229条云：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤……。”此两条，宋本《伤寒论》皆在阳明病篇，今教材移于少阳病篇。观此两条，“潮热”和“不大便”足证病已深入阳明，但又云“大便溏”、“小便自可”及“舌上白胎”，说明阳明热实并不是太甚；而“胸胁满不去”及“胁下硬满”，则是少阳枢机不利之明征；故可认为这两条是少阳与阳明合病且势各参半的一种情况。治用小柴胡汤者，旨在使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身檝然汗出而解。” 
       5 、三阳合病 ，治从少阳
    小柴胡汤不仅能够治疗太阳少阳合病、太阳阳明合病及少阳阳明合病，即或三阳合病亦可治之。如宋本《伤寒论》太阳病篇第99条云：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本条“身热恶风颈项强”属太阳表证，“胁下满”为少阳半表半里证，“手足温而渴”系阳明里证。对此三阳合病之证，仲景治从少阳而以和解为主，方用小柴胡汤使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪自可得解。此正如方有执所言：“夫以三阳俱见病，而独从少阳以小柴胡汤为治者……(是)从少阳一于和而三善则得也。”至于三阳合病的妥当用药加减，当从小柴胡“加减例用之。太阳表征未除，宜去人参加桂枝；胁下满，当加牡蛎；渴则去半夏加栝蒌根为是。”诚哉斯言。 
        6 、少阳太阴合病腹痛，当先补后和： 
      宋本《伤寒论》第100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”本条是言少阳与太阴合病治当先补后和之法。伤寒症见“阳脉(浮取之脉)涩”和“腹中急痛”，是太阴虚寒，气血不足；症见“阴脉(沉取之脉)弦”，是病在少阳。总由太阴虚寒，气血不足，复为少阳之邪所乘而致。似此太阴虚寒为本为主、少阳之邪为标为次之少阳太阴合病证，仲景的施治步骤是先以小建中汤温中补虚，建立中气；之后若仍弦脉不除、腹痛未止，是为“不瘥”，说明少阳经尚有留邪，此时当以小柴胡汤和解之。由此可见，腹中痛亦小柴胡汤主治之一候，而少阳与太阴合病腹痛治当先补后和，更是仲景神妙之法。 
       需要指出的是，本条腹痛未止治用小柴胡汤，当结合第96条少阳或然证兼腹痛之治法，即宜投用小柴胡汤去黄芩加芍药。去黄芩者，免使太阴寒之又寒；加芍药者，旨在柔肝和脾缓急痛。前后一贯，理无二致。 
        7 、厥阴转出少阳之“呕而发热” 
      宋本《伤寒论》厥阴病篇第378条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”本条为厥明病转出少阳的证治。“喜呕”是少阳病的主症，且太阳病篇149条已有“呕而发热者，柴胡汤证具”的论述，故知本条呕与发热同见，是少阳有热、胆胃气逆所致，因而仍用和解少阳的小柴胡汤治疗。此厥阴转出少阳的证治机理，钱天来氏解释得最为晓畅明快。他说：“邪在厥阴，唯恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半里之邪也。”于此又知，“呕而发热”亦小柴胡汤主治之一也。 
      8、 热入血室之寒热如疟 
      宋本《伤寒论》太阳病篇第144条云：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”这是妇人热入血室寒热如疟的证治。热入血室证的形成机理，是妇人经水适来之时，血室空虚，邪热乘虚而入，与血相搏，血结不行，即所谓“其血必结”。血室瘀结，气血流行不畅，正邪分争，故见寒热发作如疟状。其治疗，仲景仍以和解枢机、扶正祛邪为法，俾传经云邪得除，则寒热自止，血结可散，方用小柴胡汤。审此证治，再知小柴胡汤尚可清热散血，难怪尤在泾独具慧眼地说：“热邪与血独结于血室者，血结亦能作寒热，柴胡亦能去血结不独和解之谓矣。”对于热入血室之治，尽管仲景已明确提出用小柴胡汤，但据叶天士所云“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎钱天来氏之说较为允当，他认为在用小柴胡汤的基础上再“量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类”，足资参考。 
        9、 肝胆郁热之发黄 
      宋本《伤寒论》阳明病篇第231条云：“阳明中风……一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿……与小柴胡汤。”本条虽名阳明中风，实言三阳合病而以肝胆郁热为主之发黄证治。《伤寒论》治热性病过程中的发黄与《金匮要略》所治黄疸病都用的是小柴胡汤，二者的致黄机理均是热灼肝胆、胆汁外溢，故又可知小柴胡汤具有清肝利胆之功。事实上，现代国内外大量研究认为，小柴胡汤就是具有利胆保肝和促进损伤肝细胞恢复的作用，被公认是一首治肝退黄的奇效良方。至于还能治“耳前后肿”，这与治264条之“两耳无所闻，目赤”理同，均属肝胆风火上扰、清窍不利之实热证，故仍宜使用清利肝胆之小柴胡汤。后世治疗实热性耳聋耳痛证多从少阳，包括龙胆泻肝汤在内，想来也恐怕是借鉴了此两条精神。 
       10、 伤寒差后更发热 
       宋本《伤寒论》辨阴阳易差后劳复病篇第394条云：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。”伤寒差后，更见发热，是体虚而邪犹未尽。治当扶正祛邪，疏利和解，方用小柴胡汤，以参、枣、草扶正，柴、芩、夏祛邪。由于本方善治半虚半实之证，具有扶正祛邪及和解运枢的特点，故今仍常用于病后低热、药后仍热、发热待查及寒热疑似之证。验案凿凿，此不一一。 
      综上10方面之撮，小柴胡汤治证之广泛性足见一斑。中医能游刃于一首小柴胡汤也可起家。