首页质量想提高，协和教你来实操
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一 把 手 工 程
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根据《住院病案首页数据填写质量
规范》的要求，我院电子病历系统
针对病案首页的质控主要从以下四
方面进行：
1.及时性质控
病案首页创建及填写时间是否及时。
2.完整性质控
病案首页各必填项目是否完整填写，
有无缺漏项。
3.准确性质控
分为规范性质控和逻辑性质控两方
面。规范性质控从规范字典入手，
在全院范围内统一病案首页各填写
项目的选项和格式；逻辑性质控则
通过设置信息系统校验规则，判断
首页相关填写项目之间是否符合逻
辑，如：联系人与患者为夫妻关系，
则婚姻状况应为已婚；手术及操作
日期不能早于入院日期且不能迟于
出院日期等。
4.编码质控
通过电子病历系统的编码质控规则
制定与维护功能，我院将合并编码、
另编码、省略编码等编码规则实现
了系统质控；还针对不同病种维护
相关的提示性质控规则，以保障主
要病种病例主要诊断、主要手术操
作的正确选择，其他诊断、其他手
术操作的无遗漏编码。
以电子病历为抓手
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提
高
内
涵
建
设
1.人工内涵质控
虽然信息化帮助我们实现了大部分
的格式质控，为持续提升病案首页
内涵质量，人工内涵质控仍然不可
或缺。我院的人工内涵质控重点关
注病案首页内容在病历文书中是否
有支撑、主要诊断和主要手术操作
选择是否正确、其他诊断和手术操
作是否填写完整等。经过病案管理
人员和临床专科质控专家两级质控
后，对优秀及问题病历施行严格的
全院公示及奖惩制度。
2.诊断规范化
针对临床诊断规范化程度不高的问
题，为形成较为规范、同时符合临
床医生使用习惯的半结构化诊断库，
我们从2019年开始启动全院各临
床专科的诊断规范化工作，先由科
室整理，汇总到病案科后再参考疾
病分类框架进一步整理，经过多轮
沟通后形成初步诊断库，并由各科
室负责人及专家委员会讨论修改，
最终确定专科的规范诊断库，并在
电子病历系统中上线。目前该工作
仍在推进中，部分专科已开始使用
规范化诊断库。
3.专科填写培训
通过讲座、培训、公众号宣讲等方
式，对各临床专科进行病案首页填
写、主要诊断选择、DRG应对等方
面的专题讨论学习，从源头上提升
病案首页数据质量。
4.编码能力提升
为提高编码准确率及病案数据效能，
科内组织开展一系列编码培训讨论
活动，以期进一步提高编码员的专
业素养。
（1）科内编码讨论会
定期针对已编码病历开展“回头看”
及“自查”工作，归纳总结常见编码
问题，并邀请专科医生与全科互相
交流学习，使编码员在编码过程中
能较好地将临床知识、院内各专科
情况与编码规则有机结合，同时对
于特殊情况科内统一编码规则，达
成共识。
（2）消灭未特指大作战
“其他方面未特指（NOS）“作为
ICD-10中的残余类目，由于种种
原因，常常在实际编码工作中被错
误地使用，但这一类编码高频出现
会影响疾病特异性和真实性的准确
表达。为此，我科开展了“消灭未特
指大作战”，针对历史编码数据分析
未特指编码产生的原因，并在科内
讨论交流，寻找相应解决途径。
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成果
经过全院不懈努力，我院CMI 值和DRGs组数在2018年均全省排名第一，并且呈现逐年上升趋势（CMI值由2018年1.30上升至2020年1.48），在三级公立绩效考核中连续两年获评A+等级，名列湖北省前茅，复旦排行进入全国前十。
我们深知，提高病案首页数据质量是一项长期且艰巨的系统工程，绝无可能一蹴而就，需要各部门共同参与，多环节把控。我们也将继续探索，并通过这个窗口与国内外同行深入讨论，共同进步！
策划 | 夏家红 李迪
文稿 | 孙扬 郭金荣
编辑 | 孙扬 郭金荣