名医验选 名医严世芸验方精选
学术观点一、阴阳调治，医家根本：阴阳学说贯穿于中医学术理论体系的各个方面，即可用来说明人体的生理功能，也可解释疾病的发生发展规律，对临床具有重要的指导意义。所以《素问·阴阳应象大论》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。明确指出人的一切生理、病理现象的产生，均根源于阴阳的变化，奠定了阴阳学说在中医学中的重要地位。1、阴平阳秘，精神乃治：阴阳在人体的正常生理活动中是既对立又统一的两个方面。阳化气（机能），阴成形（物质）。人体的生理机能有赖于人体的物质基础，反之人体阳气的活动又可催化阴精的生成。因此，人体的阴阳是一种互根互用并可互相转化的辩证关系。但如果阴阳不能相互为用而分离，人的生命运动也就停止了。所以，《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”因此,在中医学的八纲辨证中,阴阳是辨别疾病性质的总的纲领。此正所谓：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。《类经·阴阳类》说：“人之疾病，必有所本，或本于阴，或本于阳，其本则一”。可见，证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须先辨明阴阳属性，或阴阳平衡状态。然人之阴阳又以肾精为根本，故肾之阴阳是五脏六腑阴阳之根本。肾阴又称元阴、真阴，是人体阴液的根本，对各脏腑组织起着濡润、滋养的作用。肾阳又叫元阳、真阳，是人体阳气的根本，对各脏腑组织起着温煦、生化的作用。肾阴和肾阳相互依存、相互制约，以维持人体生理上的动态平衡。一旦这种平衡被打破，则形成肾的阴阳平衡失调而产生相应的症状。由此可见，在诊治疾病的过程中，应注重阴阳的平衡，尤其应强调肾阴肾阳的平衡。临床应诊，若非外邪彰然，当虑及肾之阴阳。常用生地、熟地、首乌、麦冬以养阴；用仙茅、仙灵脾、补骨脂、附子以补阳；用鹿角、山茱萸肉以填补精气。内伤杂证，肾精不足者，随证取舍，每可获效。2、善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴：阴阳不仅是一个事物的两个方面，同时阴阳还有互根互用和相互转化的特点，《素问·阴阳应象大论》说：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”。这一理论对临床处方用药影响深远。张景岳在此理论基础上得出了“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生华无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的经验，其所创左归丸、右归丸等对后世医家影响颇深。临诊若遇阳气虚损而用补阳益气的附子、桂枝、黄芪、鹿角等药物时，应注意适当使用补益阴液的生地、熟地、白芍等，以使生化之源无穷。此法常用于各种原因引起的心力衰竭、陈旧性心肌梗死、顽固性早搏、椎基动脉供血不足引起的眩晕等。反之，病家表现为阴精亏损，在使用补阴填精的药物，如生地、熟地、首乌、枸杞子、麦冬、炙龟版，同时也应兼顾补益阳气的药物如附子、仙灵脾、菟丝子等，以使生升之源不竭，如中风后遗症之下肢萎软等。一味补阴或一味补阳，总有偏颇之嫌。二、调气活血，百病乃安气是构成人体的基本物质，人的生命活动有赖于气的运动。《素问·宝命全形论》说：“人以天地之气生”，“天地合气，命之曰人”；而《素问·六节脏象论》又说：“气和而生，津液相成，神乃自生”。因此，中医学中的气包含了两层意义：一为物质，即水谷之气、呼吸之气等；二为生理功能，即脏腑之气、经络之气等。血是由脾胃水谷精微所化生，正如《灵枢·决气篇》所说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血由心所主，藏于肝，统于脾，循行于脉中，对人体各脏腑组织器官具有濡养作用，是人体不可缺少的营养物质。因此，脏腑的正常生理功能有赖于气血的推动、温煦、防御、固摄、气化、濡养作用；而气血之间在生理上也相互影响，气为阳，血属阴，气能生血、行血、摄血，而血则载气，使气不得涣散而能发挥其生理功能。作为人体的一种精微物质,气的活动能力很强,它不断的运动,周流全身,无处不到。而不同的气有其不同的运动形式。但“升降出入”是气运动的基本形式。《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有”，又说：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”指出了人体各个脏器都有升降出入的活动，它是人体生命活动的一种表现形式。而各个脏器的气机升降出入活动，进一步协调了脏器之间的关系，使人体处于平衡的生理状态。如肺主呼气，肾主纳气；心火下降，肾水升腾等等。血液循行于脉中，流布全身，环周不休，运行不止，以供给机体各个脏腑器官组织的需要。而血液的正常循行，是各个脏器共同作用的结果。心主血脉，肺朝百脉，肝藏血，脾统血。四脏器共同协调作用，以确保血液在脉管中的正常运行。在正常生理状态下，气血的运行和相互生化是相对平衡的。而一旦气的运行阻滞，或血的循行失常，这种平衡就会被打破，从而导致疾病的产生。《素问·举痛论》说：“余知百病生于气也...”。张景岳则进一步解释说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，姑百病皆生于气。”《素问·调经论》又说：“血气不和，百病乃变化而生”。说明各代医家均十分强调气血在人体发病中的重要地位。根据以上古训，结合临床应诊经验，发现气血为病最为常见。或因外邪侵入、饮食劳倦，或为情志不畅，或由先天不足，而致气滞、气逆、气陷、气虚等证；进而影响到血液的正常运行，产生血不循经而出血，血行不畅而血瘀，生化不足而血虚等病变。三因致病，往往气先受之，进而影响到血液的正常循行。所以，新病之人，或理气、降气、升气，或补气、益气。常用枳壳、香附、延胡索、川楝子等理气；以旋覆花、代赭石、牛膝等降气；用柴胡、升麻升气；用黄芪、党参、炙甘草等补气；上述方法，有时兼而用之，以达调气之目的。如遇久病之人，或因失治，或因误治，其病必已侵入血液，致使血液泣而不行，姑常在调气之外，还用当归、川芎、丹参、桃仁、红花等活血化瘀，如病久入络，则加用全蝎、蜈蚣等虫类药物。针对久疾顽症，调气活血合用，至为重要。正如《素问·至真要大论》所说：“疏其气血，令其条达，而致平和”。此法运用于多种疑难顽症，常获良效。三、不拘一格，兼顾各家自《黄帝内经》而下，名医辈出，先有“医圣”张仲景著《伤寒杂病论》，经中所书方药，常有奇效。后代医家则有唐代孙思邈、金元四大家、明代张景岳、清代叶天士、王清任等名家，在中医学的发展长河中，颇多建树，对后世产生了积极影响。历代医家在《黄帝内经》理论的指导下，遵从“医圣”张仲景的辨证论治学说，并结合当时的疾病发生情况，不断发扬拓展中医理论，且根据自己的临床经验和纠正医学时弊的需要，尽加发挥，为后世留下了许多奇效良方。“医圣”张仲景根据当时疫病流行的情况，在《素问·热论》的基础上，创立了六经辨证，确立了辨证论治的原则，为后代医家所推崇。在金元四大家之一的刘完素，根据当时热性病流行的特点和滥用温燥的医风，极力倡导“火热论”，提出了降心火、益肾水为主治疗火热病的一套方法，被后世称为“寒凉派”；而张从正继承了刘完素的学术观点和当时食补成风的时尚，认为六淫外邪、饮食邪气最易致人于病，一旦致病，则应遵从《伤寒论》的汗、吐、下三法，将外邪驱除出体外，因而成为“攻下派”的代表人物；李杲在其所著《脾胃论》主张以补脾胃为要，而成为“补土派”的代表；朱丹溪在刘完素、李杲的理论基础上，强调“阳常有余阴常不足”，临床处方用药主张“滋阴降火”，被后世称为“滋阴派”。清代医家，面对不断流行的传染病，积累了丰富的临床经验，创立了“温病学派”，其中的代表人物叶天士著有《温热论》，提出了温病治疗当以卫、气、营、血辨治。同时，他的久病入络的观点，对后世产生了积极的影响。清代的另一位中医名家王清任在其所著的《医林改错》中，不仅修订了前人的一些解剖认识上的错误，而且根据自己对气血理论的理解和其丰富的就诊经验，创用了一系列活血祛瘀的方剂，如三大逐瘀汤、补阳还五汤等名方，对现代医家具有很大的影响。虽然，历代医家对中医学的发展作出了卓越的贡献，但是医学总是在不断的发展，尤其到了现代，疾病谱已经发生了很大的变化，危害人类健康的传染性疾病已被慢性内伤杂病所取代。因此，过分拘泥于古代先圣之一人一法，已难于取效。而当不拘一格，灵活遣方。如风湿性心脏病出现心力衰竭，则当辨为肾阳衰微，水气内停，治疗应选用真武汤。然而，此为久病，气分病变必已累及血分，而致血行不畅，加用王清任之血府逐瘀汤可兼顾气血，提高疗效。同时，遵循张景岳的理论，在温阳利水之时，适当选用补阴药物，以使生化之源充足。如此遣方用药，不仅可以获得满意疗效，而且顾及了治病必求于本的原则，为取得长期疗效打下了基础。临床应用，也颇多效验。类似经验不胜枚举，因而认为，临诊遣方当不拘一格，兼顾各家，以取得最佳疗效。证治经验一、慢性心力衰竭慢性心力衰竭在中医学属“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”等范围。本病是以心为主，又累及中医所说的肺脾肝肾功能的一种病证。其诱因与外邪的反复侵袭、劳累过度以及脏腑失调等因素有关。慢性心力衰竭发展过程中，与肺、肝、脾、肾关系密切，初起多在心肺两脏，日久则及脾、肝、肾，病理以虚为本，本虚标实，本虚指心气阳虚或阴血虚，标实为血瘀水肿，且气、水、血三者又相互为病，相互转化，正虚邪实往往相互因果为患。1、气虚血瘀是慢性心力衰竭的主要病理改变：中医学认为心主身之血脉，血在脉中运行，心是主导，是动力，这种动力主要是指心气的作用，与“气为血帅”、“血随气行”的理论是一致的。清代名医王清任《医林改错》中也曾指出:“元气既虚，必不能下达血管。”血行无力，血流不畅，瘀阻经络，就会影响到各脏腑功能，而出现紫绀、舌质紫暗或瘀点瘀斑肝肿大以及肺瘀血所导致的呼吸困难。2、心肾阳虚是心源性水肿的主要病机:中医认为，水液代谢与肺、脾、肾有关。心阳旺盛，心血充盈，则血运正常，反之则血液瘀积、肿胀、水肿，提示心阳虚衰，日久影响到肺脾肾功能，引起肺气壅滞，升降失常，血瘀不畅，气不化水，故水肿的产生与阳气亏损，脾气不足，肺气失宣，肾阳不振有关。3、温阳利水、益气化瘀是治疗慢性心力衰竭的基本法则：温阳、益气是治疗慢性心力衰竭的主要措施，利水是重要环节，而活血化瘀贯穿治疗的始终。基本方：生黄芪30g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 地龙12g 附子12g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 白芍15g 桂枝12g 泽泻12g 车前子18g 车前草18g。该方以补阳还五汤、真武汤合五苓散为基础方加减化裁而来，方中真武汤温阳利水，补阳还五汤益气化瘀，五苓散利水渗湿、通阳化气，加车前子、车前草加强行水消肿之功，全方合奏温阳利水、益气化瘀之效，切中心力衰竭之病机，故收效甚捷。方中附子、黄芪、桃仁、川芎、当归、红花均有强心作用，可明显增强心肌收缩力，并兼有扩张血管及改善微循环与抗凝作用。生黄芪、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、车前草利水消肿。中药强心利尿药作用温和持久，不易引起体内电解质紊乱，这正是中医抗心衰的特色。4、灵活加减用药 如患者症见夜寐不安、惊悸怔忡者，于基本方中加酸枣仁、知母、夜交藤、远志养心安神；症见胸闷不舒者加瓜蒌皮、薤白头、半夏宽胸散结；症见咳喘者当辨虚实，咳嗽喘满，痰多黄稠不易咯出者，多为痰热壅肺，宜加黄芩、天竺子、桑白皮清热泻肺涤痰；喘甚咳微、气不得续，汗出肢冷为肺肾两虚，宜加仙灵脾、鹿角片、补骨脂补肾纳气；纳差呕恶者加姜半夏、黄连、干姜等。二、过早搏动早搏属祖国医学“心悸、怔忡”范畴。在《伤寒论》中有用益气养阴、补血复脉的炙甘草汤治心动悸、脉结代的记载，从虚施治。脉结代一症，病因复杂，阴阳之气不相顺接是其病机特点，辨虚实是为临床辨证的关键。虚者，或心阴不足，或心阳不振，或心气亏虚，或血不养心，或气阴两亏；实者，本虚而标实也，或气滞，或血瘀，或挟痰饮，或痰蒙心窍，临床中治疗早搏有三张基本方：①苦参15g 桑寄生30g 炙甘草15g 桂枝12g 防己20g。②附子9g 当归15～30g 炙甘草6～9g。③党参（或北沙参）15g 麦冬9g 五味子6～9g。其中1方为虚实通用之方，必要时可与2、3方合用。如兼见虚烦艰寐，可合黄连阿胶汤同用；挟痰湿者可合温胆汤、十味温胆汤、导痰汤等方；见气滞胸闷者可参入瓜蒌薤白酒汤类；挟饮邪者可参入真武汤、苓桂术甘汤之类；有瘀血者可据情选入失笑散、通窍活血汤、复元活血汤等方。同时，凡见脉结代，总有气血不利之处，尽管其全见虚象，而无气滞血瘀之证，必须在方中适当加入行气活血之品。如早搏系由冠心病所致，当按冠心病辨证施治，同时参考上法。如由病毒性心肌炎所致的早搏，在其早期可加用银花、连翘、板兰根等清热解毒、抗病毒的药物。具体治疗时常分5个基本证型，随证施治，灵活变通。1．心气不足，心阳不振：症见心悸气短，头晕乏力，自汗，动则易作心律失常，苔薄白，舌质淡红，脉细弱结代。若见形寒肢冷，面色(白光)huang 白，或有水肿，动则气短气急，舌淡，脉沉细，则为心阳不振之证。治疗以四君子汤加黄芪，补益心气。如兼有神疲乏力，不耐疲劳，怠惰嗜睡，头晕等症。据李东垣的经验，是中气不足，清阳不升，元气不能上输于心，可用补中益气汤。如有心阳不振之证，则与真武汤合用，补心助阳。若兼见脾肾阳虚者，真武汤可与理中汤合用。2．心阴亏耗，气阴两亏：症见心悸易惊，心烦失眠，口干微热，五心烦热，盗汗，舌红少津而不干，属气阴两亏。治宜滋养阴血，宁心定悸，可用天王补心丹（天冬、玄参、生地、当归、丹参、人参、茯苓、枣仁、柏子仁、五味子、朱砂、甘草）。兼有严重失眠心烦者，为有火旺之证，可合用黄连阿胶鸡子黄汤。兼有肝肾阴亏的证状，如头晕、耳鸣、烦热、腰酸、遗精等，可合用知柏八味、大补阴丸、一贯煎等。气阴两虚者，可用生脉散、炙甘草汤（炙甘草、人参、生地、桂枝、生姜、麦冬、阿胶、麻仁、红枣）。用炙甘草汤的关键是应按《伤寒论》中的比例使用：4：2：16：3：3：8：2：8：30枚。特别是炙甘草和桂枝两味不可轻用。3．心虚胆怯：症见心悸，善惊易恐，遇惊则心悸，坐卧不安，少寐多梦，食少，恶闻声响，苔薄，脉细带数或虚弦、结代。治宜养心安神，镇惊定志，可用平补填心丹（龙齿、朱砂、人参、山药、肉桂、五味子、天冬、生地、熟地、远志、茯苓、枣仁、茯神、车前子）。如夹痰者，其苔腻，可用十味温胆汤（陈皮、茯苓、半夏、甘草、人参、熟地、枣仁、五味子、远志、枳实）。4．痰饮内停，心脉瘀阻：症见心悸，短气，胸脘痞闷，痰多，食少，眩晕，恶心，渴不欲饮，苔白腻，有饮邪则苔滑腻，脉弦滑结代。如见胸痛时作，胸闷心悸，唇甲青紫，舌质暗或瘀斑，脉涩结代，为有瘀阻之证。治疗宜理气化痰，可用温胆汤或导痰汤，若兼便秘者可加芒硝或生川大黄。兼见失眠，烦燥，口干苦，舌红苔黄腻者（或干腻）为痰火内扰，可用黄连温胆汤。兼有饮邪者，可合苓桂术甘汤，或金匮肾气丸、济生肾气丸。心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤（生地、桃仁、红花、当归、川芎、柴胡、赤芍、枳壳、甘草、桔梗、牛膝）。临床上痰瘀常常互兼，两法当应兼用。心脉瘀阻一证，也常与上述各证相兼，治当权衡。5．肝郁气滞，阴阳失调 症见情志不畅，胸胁苦满。月经失调，经行腹痛，经前乳房结块胀痛，烦燥，月经前后心悸加重，苔薄，舌淡红脉弦。若见面部时有烘热，汗出，怕冷手足欠温，心烦，易作口舌溃疡等证，为阴阳失调之象。于更年期更为易见。治疗用逍遥散，疏肝理气，调经宁心，可与甘麦大枣汤合用。阴阳失调者，可用二仙汤合生脉散加生熟地。其他常用方药：1.酸枣仁汤：枣仁、川芎、茯苓、知母、甘草，适用于各种辨证类型的心悸、失眠证。2.本证中，胸闷是常见症状：苔腻者可用丹参饮或瓜蒌薤白半夏汤，苔不腻者，宜用郁金、瓜蒌皮。3.临床常用的抗心律失常的中药，据报道和我的临床体会，主要有以下几种：①桑寄生：宜重用，30g以上，据实验研究，有类异搏定样作用。有镇静及舒张冠脉，增加冠脉流量及抗垂体后叶素等作用。②万年青根：30克以上，有强心、抗心律失常作用。③炙甘草：20g以上。有盐皮质类固醇，糖皮质激素相似作用，抗变态反应作用，有免疫抑制作用。④苦参：15g以上，有“奎尼丁样效应”。 ⑤虎杖：20g以上，有抗心律失常作用。以上几味，在各种辨证类型中均可选用。⑥附子：12g以上，有强心、抗心律失常、增加冠脉流量、镇静等作用及某些植物神经药理活性。⑦桂枝：12g以上。⑧黄连：6g以上。具有抗心律失常作用（黄连素）及镇静作用。以上两味，宜结合辨证选用。三、室上性心动过速本病属中医“心悸”范围，多数病人的主症是心悸伴胸闷或胸痛、气短、乏力、脉象呈疾脉。疾脉是室上速的特征，它的特点是脉的搏动速度很快，一呼一吸脉来七八至，相当于脉搏120次/分以上，脉来急疾，所以叫做“疾”。疾脉本身主阳热亢盛，阳亢无制，真阴耗损之证。在心律失常病中，疾脉的主要病机是心的气阴亏耗，血脉瘀阻，瘀久化热，热邪亢盛。由于心主血脉，临床所见脉象尤能反映心脏病变的状况，心脏的病变必然反映在脉象上，所以临床遇有脉证不符时，常需舍证从脉。因此在诊治室上速时要紧紧抓住：“疾脉是阳热证”这一关键，然后再进一步辨别心脉瘀阻产生的不同途径，辨别虚实。若疾脉产生在其他疾病基础上，辨证则应服从这些疾病。1.痰火扰心：常因患者平素为痰热内蕴之体，复因郁怒、肝失条达，胃失和降，脾胃运化失司，水谷之精微聚而成痰，气郁化火，痰热扰心而成本病。临床症见心悸不安，胸闷烦躁，头晕失眠，痰多，口干苦，舌苔黄腻，脉滑数，治宜清热豁痰，宁心安神，常用黄连温胆汤化裁：黄连6g 半夏12g 茯苓15g 陈皮9g 甘草6g 枳壳12g 竹茹9g 灵磁石30g（先煎）枣仁12g。若热盛者加山栀、黄芩各10g；火郁伤阴，见舌质红少津、脉细数者，用丹栀逍遥散：丹皮12g 山栀12g 柴胡12g 当归12g 白术12g 白芍12g 茯苓12g 炙甘草9g 另加生地、石斛、麦冬各12g 以清热养阴解郁。2.阴虚火旺：若患者素体亏虚或失血过多，或久病阴血不足；或阴虚之人，外邪入里，郁久化热，伤及心阴，心失所养，均可导致阴虚火旺而引起本病。治疗宜滋阴降火，养心宁神，方选朱砂安神丸加减：生地20g 酸枣仁12g 当归12g 麦冬12g 柏子仁12g 黄连6g 甘草6g 百合12g。若心悸甚者，症见心动如跃，心烦易怒，口苦，脉弦细数，加黄芩、白芍、阿胶（烊化分冲）以增强清热养心之效。3．气阴两虚：亦有患者久病不愈，耗伤心血，或失血之后，虚而不复；或脾胃虚弱，不能生化气血，气虚则心无所主，血虚则心失所养均可致本病。症见心悸不宁，心烦失眠，气短乏力，舌红少津无苔，脉沉细数。治宜益气养阴为主，宁心安神为辅。方选生脉散加减；若见脉结代，用炙甘草汤；偏于阴虚，用天王补心丹。若肾阴不足，症见腰膝酸软，目眩耳鸣者，加首乌20g 枸杞12g 龟版12g 鳖甲12g以滋肾养阴。若兼心脉血瘀，胸闷刺痛，舌有瘀点瘀斑，脉细数，加丹参15g 郁金12g 桃仁12g 川芎10g。4.如果室上速伴有心功能不全者，则应把两者结合进行辨证治疗。四、心房颤动房颤在中医学中属“心悸”、“怔忡”、“促脉”的范畴。脏腑虚损为本病的发病基础。常因各种原发病或其他因素如先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养等，使心气耗伤而致心气不足，血脉瘀阻，乃致心律失常。若加情志不舒、气机郁滞、瘀久化热；或热邪内侵，壅遏于里，气机逆乱，而发本病。也可由久病伤气，劳心过度或重病失养，耗伤心阴，或情志不遂，气郁化火，耗伤阴血而引发本病。一般将房颤分为两阶段治疗：1. 发作期的治疗：根据各种房颤发作时均有不同程度的心慌气短、胸闷憋气、动则加剧。乏力、口干、头晕、心烦、舌红有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉结代等证属气阴亏虚，心血瘀阻。方用生脉饮和补阳还五汤加减。基本方：党参12g 麦冬12g 五味子6g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g 乌梅9g 灵磁石40g（先煎）；亦有患者出现心悸怔忡，胸闷胸痛，气短头晕，唇甲青紫。舌质紫暗，舌苔白腻或有瘀点，脉沉涩结代，治宜活血化瘀，除痰通络，方选瓜蒌薤白半夏汤加减：瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。凡伴有心悸气短者均可合用真武汤(附子、茯苓、猪苓、白术、白芍) 。阴寒凝滞、心络不通、胸痛肢冷，加附子12g 桂枝12g；若湿热内阻，口苦脘痞，苔黄腻，可先用温胆汤加黄芩、川厚朴、滑石、米仁，以清热利湿，腻苔化开后，再用活血通络方药。2. 复律后的治疗：房颤因劳累、情绪等因素的影响极易复发。肾为先天之本，为元阴、元阳之所寄，是五脏六腑之根，对整个机体有温煦、滋润作用。心依赖于肾的滋助才能发挥心主血脉的功能。故采用补肾化瘀法。拟方：鹿角片10g 仙灵脾20g 桑寄生30g 生地20克、熟地20g 生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g 苦参20g 灵磁石40g（先煎）。真武汤也可选用。五、房室传导阻滞据房室传导阻滞的证侯表现，可将本病归之于眩晕、心悸、怔忡或晕厥等范畴。在脉象方面，本病以缓、迟、结脉为主，有时与代、促、细、弱等脉相杂。临床应根据脉象情况辨证施治：①缓脉：本病中多见于一至二度房室传导阻滞患者。②结脉：本病中多见于二度房室传导阻滞患者，以脉率不快或缓慢兼有间歇为结脉特点。③迟脉：本病中多见于三度房室传导阻滞患者，以脉率迟缓小于50次/分，律齐为特点。本病病位在心，而心阳不足，心气虚损，血脉鼓动无力为其主要病机。但也见于心阴不足，心失濡养而致心脉搏动徐缓者，“心本乎肾”，肾为阴阳之根，为先天之本。若肾阳亏虚不能助心阳搏动，肾阳强壮，心阳当然也可得以扶植。所以心脉正常运行也“资始于肾”。由于本病临床上多以心肾阳气不足为主，故应心肾同治，气血兼顾。以益气温阳活血为法。基本方：附子12g 仙灵脾20g 桂枝12g 生黄芪30g 川芎12g 当归12g 党参12g 麦冬12g 五味子6g 炙甘草6g 白芍12g 木通6g 细辛6g。方中附子配仙灵脾，以通行十二经脉，振奋心肾之阳；伍当归四逆汤能和营活血，调畅心脉；合参、芪，则补益元气，鼓舞血行；又以麦冬、五味子养心护阴，兼制阳药之燥烈；诸药相配，具有温壮肾元、振奋心阳、益气活血、利血脉之功效。兼痰湿者，证见胸闷，苔白腻，脉结代，加瓜蒌皮、薤白头、半夏；兼脾肾阳虚加补骨脂、山药、仙茅、白术、鹿角片等。六、病态窦房结综合征病窦的发病关键是“寒”,即阴寒或寒痰凝结,而心肾阳虚是其根本因素,血脉瘀阻是其重要环节。引起血脉瘀阻有以下几个方面:1.心肾阳虚,寒瘀内生 禀赋薄弱,或老年脏气虚衰,劳倦过度,房事不节,久病失养,暴病伤阳等均可导致心脾肾阳虚,阴寒之邪内生,寒邪主凝, 遂致心脉瘀阻。2.心脾肾虚,寒痰凝结 脾肾阳虚,心阳失于温煦,则心脾肾阳虚,虚寒内生,脾肾之阳在人体三焦水液代谢方面起着重要的作用,脾肾之阳可相互济生,肾阳可温煦脾阳,脾阳可补充肾阳,故脾肾阳虚可同时存在,导致水液代谢紊乱,水湿内停,痰湿与寒相结,凝滞血脉而致心脉瘀阻。此外心脾肾阳虚日久,阳损及阴,阴血不足,而罹本病。总之,病窦的发病关键是“寒”,其病在心,涉及心脾肾三脏,由心脾肾阳虚而致,亦由寒痰凝结,郁久化热,致使时而出现热证者,为病窦快-慢综合征.重点辨脉：病窦各种脉象形成的机制，通过诊察脉象的变化，认识病窦患者心率或节律的异常改变，迟脉是病窦常有的脉象，是由于脏腑虚损，阳虚阴损，气虚寒凝所致。肾主命门为阳气之根本，阳虚尤以肾阳虚为主。若迟脉与数脉交替出现，表明这种脉象是疾病处在阳损及阴，寒热交错的阶段。涩脉是指脉细而迟，往来艰涩，迟钝不畅，多因精伤血少，气滞血瘀。结脉表现脉率缓慢，时而以止，止无定期，其病因为气滞血瘀，痹阻心阳，血脉不通而产生间歇脉。代脉是指脉来中止，良久复动，止有定数的脉象异常，其病因多因气衰，阴阳之气不相顺接所致。极脉、脱脉为脉率较快的异常脉象，常为阴气虚脱的征兆。综述病窦之脉象，概括其病机为阳虚阴虚、气血虚损，气滞血瘀。病窦患者的脉象以迟、结为多见，临床表现以气短、胸闷、疲乏无力、畏寒肢冷、眩晕黑蒙为主症，舌质多为淡紫舌。综合舌脉证，其治疗应抓住心肾脾三脏之阳虚及在病证过程中兼可见到不同程度的气虚、阴虚、血瘀、痰湿等方面，重用温补方药。由于温补方药具有温性、热性和补益扶正的功能，能助阳温通、消散阴寒，故既能纠正虚寒之性，又能治疗阳气之不足。由于阳虚、气虚可引起血行不畅、气机郁滞、痰浊内蕴、心脉瘀阻等症状。因此，临床上必须从整体观念出发，在以温补方药为主的基础上，适当配合行气、活血、化痰、养阴之品，标本兼治，往往能取得比较好的效果。基本方：生黄芪30g 党参15g 附子10g 桂枝10g 仙灵脾20g 巴戟天12g 鹿角片10g 熟地20g。气阴两虚者加北沙参12g 麦冬12g 五味子6g。方中黄芪、党参益气强心；附子、桂枝、鹿角片温阳通脉；仙灵脾、巴戟天温补肾阳；熟地滋阴，也是大队温阳燥热之品中的佐药。兼瘀血加桃仁12g 川芎10g 红花6g 地龙12克；兼气滞者加柴胡12g 枳壳12g 郁金12克；兼痰浊者加瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g。有经验报导用麻黄附子细辛汤治疗病态窦房结综合征，临床也可应用。七、室内传导阻滞本病属中医学“胸痹或心痹”范畴，临床以心悸、胸闷为主要表现，可伴胸痛、气短、乏力等。脉象在节律或频率方面可无明显异常。常出现细脉、弦脉或滑脉等脉象。本病的病机关键为心脾两虚，湿邪停蓄，导致心脉痹阻，血流不畅而发病。凡思虑过度，大病久病，饮食不节，劳累过度，先天禀赋不足均可使心脾气虚，脾虚则失于健运而心失所养，心之气阴失养而亏虚，或脾不运化水湿，水湿痰饮内停，终致心脉瘀阻而患本病。1.心气阴虚、心脉瘀阻：症见心痛时作，心悸气短，胸闷憋气，疲乏无力，口干欲饮，大便偏干，舌质暗红或嫩红裂，少苔或薄白苔，脉细弱或弦细。治疗宜益气养阴，理气通脉。基本方：太子参12g 麦冬12g 五味子6g 生地、熟地各20g 生黄芪30g 桃仁12g 川芎12g 红花6g 细辛6g 木通6g 佛手12g 桂枝12g 白芍15g 炙甘草6g 当归12g。2.心脾不足、痰瘀内阻：症见心痛时作，心悸，气短，乏力，胸胁苦满，脘腹痞胀，二便不爽，纳不佳，舌胖质淡暗，苔白厚腻，脉沉细而滑或弦滑。治疗宜益气通脉，理气化痰。基本方：党参12g 生黄芪30g 升麻12g 当归12g 陈皮 6g 白术、白芍各15g 炙甘草6g 砂仁、蔻仁各6g（后下），柴胡12g 香附12g 川芎12g 枳壳12g 茯苓12g 半夏12g 丹参20g 檀香6g。八、高脂血症和高脂蛋白血症本病属中医“痰湿”、“血瘀”范围。因其早期无明显自觉症状，很难使人发现，大多数患者是在检查化验时才发现血脂增高，不少患者是在发生了心慌、胸闷痛、头晕、头痛、记忆力减退，甚至偏瘫等心脑血管病后，才到医院就诊。但治疗效果多不理想。我们在临床中发现，本病患者多数伴有腰膝酸软，虚浮乏力，形体肥胖，记忆力减退，工作效率低下，脉沉等症状。结合此病多发于中老年人的特点，本病的病机关键在于脾肾亏虚。脂质来源于津液，是津液的一部分，它的生成、输布和排泄亦属脾肾所主。正常情况下，脾肾气旺，能够温煦、运化和推动脏腑的生理功能，有利于津液、膏脂的正常输布、转化、利用和排泄。若因年老体弱，或禀赋不足，或久病、房室过度使脾肾亏虚，肾阳不足，易致津液、脂质的代谢失常，则膏脂的转化、利用减少，而积于血中。膏脂在体内堆积，内而脏腑经络，外而四肢百骸，无处不有，膏脂不能被机体利用，而作为一种病理产物，也就是一种致病邪气。脂浊堆积的部位不同，所引起的症状也不同，但总的来说，引起的病理变化为气血、津液运行受阻，形成气、血、痰、湿郁结诸症，郁久可以化火。如脂浊在血液内堆积，沉积于血管壁，形成瘀斑，影响气血运行，可出现疼痛、麻木等症；脂浊积于脏腑，可使脏腑功能失常，如积于肝，使肝失疏泄功能失常，出现胁痛、肝肿大等症。如积于胸，可出现胸部闷痛。总之，脾肾亏虚使津液、脂膏代谢失常，脂质内生，气血运行不利，产生了痰浊及血瘀，而这种病理产物，再进一步作为致病因素，引起新的疾病，形成恶性循环。根据病机，我在临床上运用健脾补肾化瘀法取得了较好疗效，基本方：党参12g 生黄芪30g 仙茅15g 白术12g 茯苓12g 甘草6g 南星12g 半夏12g 陈皮9g 菟丝子15g 黄精20g 女贞子15g 丹参30g 仙灵脾20g 车前子15g 生山楂15g 枸杞子12g 红花6g 桃仁12g 川芎10g。方中仙灵脾、仙茅温肾助阳，菟丝子、黄精、女贞子、山茱萸肉、枸杞子补肾益精，丹参、红花、桃仁、川芎活血化瘀，使气血流通；党参、生黄芪、白术、半夏、陈皮、茯苓、甘草、南星、车前子、山楂健脾化浊。众药相得益彰，共奏补肾益精，温阳化瘀之效。在临床治疗上应注意以下几点：1.对有脾肾亏虚症状的中老年人，要高度警惕高脂血症，进行早期检查、早期诊断、早期治疗，将会使患者大大减少高脂血症所引起的心脑血管等并发症。2.在本病的治疗上，健脾补肾活血化浊应同时应用，使正扶邪祛，阴平阳秘，脂浊自消。九、高血压病中医认为，本病属于“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“中风”等证范畴，与肝、肾两脏有关，体质的阴阳偏盛或偏虚，气血功能失调是发病的内在因素。病机关键及由于情志不遂、饮食失节、内伤虚损引起阴阳气血平衡失调所致，病变部位主要在肝肾，兼及心脾。病损脏器不同，其病理机制、临床表现亦有表现差异。病变在肝，多由于精神激动或忧愁思虑，导致肝郁气滞，疏泄升发太过，肝阳偏亢或郁而化火，肝阳肝火上扰清窍。临床表现以头脑胀痛、眩晕口苦为主，病属实证；病位在肾，多由于秉赋不足或烦劳过甚或房室过度，导致肾精亏耗，肾阴虚损，既不能上充脑髓，又不能下涵肝木，以致肝阳上亢。临床表现以头脑空痛、眩晕腰痛为主，病属虚证或虚实夹杂证。高血压病因复杂，病机多端，临床诊治当首辨虚实、或补或泻、方不致误。一般而言，虚则肾阴虚兼及心脾，阴虚于下，水不涵木，脑髓失养使然；实则肝阳亢盛、痰浊上蒙、瘀血阻滞所致，治疗以滋补肾阴，平肝潜阳为主，兼顾活血化瘀。治疗的目的在于调理阴阳，恢复阴阳气血之平衡。在临床上据证施治，虚则补之，实则泻之，遣方用药，不拘一格，每奏卓效。1.常用以下方法：平肝潜阳法：适用于肝阳上亢证患者，证见眩晕、耳鸣，头痛头胀，心烦易怒，失眠多梦，舌苔黄，脉弦滑，方选天麻钩藤饮加减：天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 黄芩12g 夜交藤20g 远志10g 杜仲15g 牛膝15g 桑寄生15g 羚羊角粉0.6g(分吞) 。肝火之症明显时，可与丹栀逍遥散合用。育阴潜阳法：适用于阴虚阳亢证患者，证见头痛眩晕，失眠健忘，腰膝酸软，五心烦热，舌质红苔少，脉弦细，自拟方：生地、熟地(各)20g 麦冬12g 白芍15g 枸杞12g 菊花12g 珍珠母（先煎）40g 潼蒺藜12g 白蒺藜12g 天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g。平肝温胆法：适用于肝胆郁热患者，证见头晕头痛，口苦耳鸣，失眠多梦，心烦胁胀，脘腹痞闷，或有呕恶，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数，方选黄连温胆汤加减：黄连6g 陈皮6g 半夏12g 茯苓15g 甘草6g 枳壳12g 竹茹12g 胆南星12g 天麻20g 钩藤（后下）15g 生石决明（先煎）20g。滋阴补阳，协调阴阳法：适用于阴阳两虚、更年期综合征患者，证见头晕颧红，气短健忘，腰膝酸软，夜尿增多，男子阳痿、遗精，女子月经不调，舌淡，苔薄白，脉沉弱。此时治疗单以甘寒养阴则阳气益耗，纯用辛温助阳则阴气益伤，治疗以二仙汤加减：仙茅12g 仙灵脾20g 巴戟肉12g 知母12g 黄柏12g 生地20g 熟地20g 当归12g。2、注重辨舌：如舌质红者为阴虚阳亢，用杞菊地黄丸加平肝潜阳药，如天麻、钩藤、生石决明；如舌苔浊腻，伴眩晕头沉，胸闷呕恶，为痰浊内蕴，夹肝阳上扰，治疗以半夏白术天麻加平肝药，如菊花、珍珠母、钩藤、夏枯草之类；如舌苔黄腻以温胆汤加平肝药，如钩藤、菊花、生石决明等；如舌苔黄糙，头晕胀痛并重，为肝胆气火上扰，以龙胆泻肝汤加清肝药，如夏枯草、桑叶、白蒺藜、钩藤等；如舌质淡，舌下络脉青紫或紫黑，多为气虚血瘀，治疗以补阳还五汤加减。3.随症加减：治疗高血压应在分型治疗基本方的基础上，根据患者症状灵活加减。头痛明显加川芎、蔓荆子、藁本，白芷；夜寐艰，加黄连、肉桂；夜寐易醒，加夜交藤、远志，合欢皮，朱茯苓，朱灯芯；视力模糊加枸杞、菊花、密蒙花；大便秘结加火麻仁；大便不通加生大黄（后下）、肉苁蓉；肢体麻木加乌梢蛇、地龙；手足冷加附子、桂枝；腰酸加杜仲、川续断、牛膝；盗汗加瘪桃干、糯稻根；多汗自汗加煅龙骨、煅牡蛎、玉屏风散；心悸严重者加桂枝、炙甘草、紫石英。4.随病加减：老年人患高血压，临床大多是多种疾病同时存在。如高血压伴脑动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖病、慢性支气管炎、脑血管意外等。而这些病复杂多变，不宜速去。同时由于老年人生理机能低下，气血津液皆趋于不足，从而进一步影响机体内脏的功能活动，使之紊乱或功能降低，形成不良的循环。故老年人患高血压具有体虚多病的特点，治疗时也要随病加减，若高血压并脑动脉硬化加首乌、生牡蛎、三棱软化血管；并高脂血症加生山楂、泽泻、草决明以降血脂；并冠心病心绞痛加瓜蒌皮、薤白头、丹参以扩冠止痛；并糖尿病加葛根、花粉、山药；肥胖症加大黄、炒莱服子以化痰减肥；并慢性支气炎加杏仁、贝母、前胡、紫菀以化痰止咳平喘，等等。5.辨证使用成药:根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,常常辨证与辨病相结合使用成药.成药具有使用方便,易于保存,携带方便等优点.临床只要能够正确地辨证论治,选用切中病机的成药,临床多能得到满意效果。高血压在缓慢进展中，取“丸者缓也”之意，采用丸药缓慢收功。病属肝火旺盛者用龙胆泻肝丸；肝肾阴虚者用杞菊地黄丸；肾阴虚用左归丸；肾阳虚用右归丸；肝气郁结用逍遥散，中风引起的肢体麻木用人参再造丸、蝎蜈胶囊，有血瘀征象患者用活血通脉胶囊。另用杭菊花泡茶（杭菊花15g 枸杞子12g 决明子15g）常饮也有降压作用。十、动脉粥样硬化中医认为本病属于“瘀血”、“痰阻”等范围。病因为年迈肾亏、饮食失节、七情劳倦等因素引起的。中年人肾气亏虚，或先天禀赋不足，失于摄养，肾精亏耗，气血不足，脉道不充，心失所养，肾主髓脑，心主神明，心肾亏虚则髓海空虚，脑脉失养；又肾水内亏，不能养肝，肝肾阴虚，肝阳上亢则上扰清窍；肝主筋藏血，肝阴血虚则筋脉失养；饮食失节，肥甘伤脾，水湿不化，积为痰浊，留滞脉道，血行不利则瘀血内生；七情所伤，肝气拂郁，气郁化火，灼津为痰，阻于脉络；又肝气郁结，气机不畅，气滞则血瘀，而致心脉瘀阻；思虑劳倦过度，损伤心脾，心血耗伤，心神失养，脾气受损，健运失常，气血来源不足，神伤气耗，气血渐亏，久之则脉行涩滞。形成正虚邪留，本虚标实之证。肝、肾、心、脾的亏虚是本，瘀血、痰浊的阻滞及气机不畅是其标。本病是本虚标实之症，本虚可有肝肾阴虚，心脾气虚及脾胃亏虚的不同，标实主要是痰、瘀、风、火的诸邪及气机不畅的区分。治则宜补虚泻实，标本兼顾。临床常见下列两型：1.肝肾阴虚，髓海不足：中老年人，失于摄养，肝肾阴虚，精血不足，不能生髓，髓海空虚，脑失所养。髓海不足则头晕头痛，目眩耳鸣，健忘，思维不集中，或郁或呆，腰膝酸软。又肝肾阴虚不能上济于心，则心阴亦亏、阴虚内热、心神受扰，故可见心烦不寐、多梦等症；又肝主筋藏血，肝阴虚，阴血不足，气机不利，血瘀涩阻，筋脉失养，故肢体麻木。舌质暗红苔少，脉弦或细涩为阴虚肝旺血滞之征。治疗宜滋补肝肾，益髓通络。方选杞菊地黄丸加减：枸杞子12g 菊花12g 生地、熟地各20g 山茱萸肉12g 山药12g 丹皮15g 丹参15g 泽泻12g 茯苓12g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 潼蒺藜、白蒺藜各12g 石菖蒲12g 生牡蛎40g 三棱15g。2.脾虚痰聚，阻遏脉络：由饮食不节，肥甘伤脾，又胖人多湿，脾虚不健，水湿不化为津液而聚为痰浊，故见体虚肥胖，身倦嗜卧，短气自汗，又痰浊留于脉道，阻碍气血流通，又可出现气滞血瘀，壅滞胸膈，阻遏心络，故见胸闷气憋胸痛，心悸不宁。痰湿阻滞，清阳不升，故头蒙如裹，舌苔白厚或腻，脉滑或弦滑是痰湿阻滞之象。治疗宜健脾化痰，除湿通络。方用导痰汤加减：半夏12克、陈皮6g 胆星12g 党参15g 白术12g 茯苓12g 炙甘草6g 生米仁、熟米仁各12g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 地龙12g 生牡蛎（先煎）40g 海藻15g 象贝母12g 菖蒲12g。十一、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病可划入中医的 “心痹”或“胸痹”的范畴。痹者，不通之义。分析病机不外虚实两端，有因实而胸阳心脉痹阻，有因虚而血滞胸阳不振。具体而言，实者又有气滞、血瘀。痰浊之分，虚者也有阴虚、阳虚，气阴两虚之别，且多兼夹而病。治疗也当据证灵活加减，未可执一方而通治其病。辨虚实兼夹，不执一方1.实证 胸痹实证大要有五，曰痰，曰瘀，曰寒，曰食积，曰气滞。上揣仲景之意，下度临床之证，实证当以痰、瘀、气滞为常见。凡胸痹之属于实证者，多见于身体壮实或病起不久的患者，治疗以祛实通脉，舒展胸阳为主。①气滞：气滞上焦，胸阳失展。临床表现以胸闷为主，或伴有得嗳气、矢气则舒，时欲叹息，脘胀等症，气滞重者可有胸隐痛而不固定，苔薄白，脉细弦。治疗：瓜蒌、薤白、郁金、丹参。胸闷重者可另加枳壳，兼有一些寒象者加桂枝，此外沉香粉也可酌情选用。②痰饮：痰浊闭阻心脉，胸阳失展。临床又有痰饮、痰浊、痰火、风痰之别。痰饮：胸闷重，胸痛轻，咳唾痰涎，苔白腻，脉滑；兼湿者，可见口粘，纳呆，倦怠，便或软。治疗：枳实、瓜蒌、薤白头、半夏、茯苓，或可合用苓桂术甘汤之类。痰浊：胸闷为主，或兼胸痛，痰粘，白腻带干，或淡黄腻；若痰稠，色或黄，大便偏干，苔腻而干，或黄腻，是为痰热。治疗：竹茹、枳实、茯苓、半夏、陈皮、甘草、瓜蒌，痰热者加黄连。痰火：胸闷为主，或兼胸痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干，苔薄黄腻或黄腻或白腻而干，脉滑数。治疗：枳实、瓜蒌、郁金、茯苓、海浮石、海蛤壳、黄连。风痰：舌红或兼有中风后遗症，苔腻。治疗：可据病情选用南星、菖蒲、天竺黄、竹沥、生姜汁、川贝母、枳实、瓜蒌、半夏、茯苓、礞石滚痰丸等。此外，若痰与寒合，痹阻胸阳，闷痛明显者，可予瓜蒌薤白桂枝汤：必要时可参入细辛、乌头之类；若痰气交阻，又当增入郁金、厚朴、枳实之类。③血瘀：瘀血痹阻，心脉不通。临床表现，胸痛为主，疼如刺，甚或彻背，面色灰黄，舌有瘀斑或舌质黯，舌下青筋，重者舌质青紫，面色灰黑，脉细弦或涩，即《证治准绳》中所谓的死血心痛。治疗：丹参、当归、川芎、郁金，血瘀较重者加桃仁、红花、赤芍，瘀较久者，加虫类搜剔，如地鳖虫、全蝎等：胸痛剧者，乳香、没药、失笑散、细辛等选择而用。血瘀证常与气滞、痰浊等症并见，临床处理也当有所变化，灵活掌握。气滞血瘀：根据胸痛、胸闷的程度和性质以及有关的症状表现，判断气滞、血瘀孰轻孰重，抑或并重。治疗：以气滞为主，兼有血瘀，按气滞用药，适当加些活血药（活血不能太重），如选用当归、红花、益母草、泽兰叶、丹参、赤芍等养血活血之品，必要时可参入一些柏子仁、淮小麦等养心之品。血瘀重而气滞轻者，可按血瘀用药，加地鳖虫、莪术等，与瓜蒌、薤白、郁金、枳壳等理气药同用。血瘀夹痰浊：临床可表现为胸闷，多吐痰沫，胸痛固定，或痛如刺，舌边青黑或瘀斑，苔白腻或厚。治疗：治痰浊方药合桃红四物汤加地鳖虫，但临床辨证还须分清痰、瘀的主次轻重，然后遣方用药。此外，痰、瘀、气滞三者相兼为痛，临床并不少见，也应辨清主次轻重，方可用药。然而，需要提及的是，目前治疗胸痹，因受西医某种理论的影响，临床弃辨证而偏执于化瘀者不少，投药亦不分轻重，这样恐不为功，反有戡言之虞。④寒凝血脉：胸背疼痛较剧而冷，或见口唇青紫，苔白。究其病因病机，一为浊阴上占清阳之位，阴霾蔽空，抑遏阳气；一是寒客胸旷，阳不胜寒，心脉凝泣。前者治当宣泄浊阴以通阳，药取桂枝、细辛、生姜、附子合瓜萎皮、薤白头等滑利气机之品；后者当可取乌头、附子、荜拨、良姜之类。对于寒邪凝脉，在临床上当须注意与阳虚生寒之证的区别，用药也有不同。总之，胸痹一证虽有纯属实证者，但总的来说见之不多。在临床上应予注意。2.虚证胸痹虚证临床诚属多见，究其原因，其病多发于中老年，经所谓“年四十而阴气自半”，体质已弱，加之本病每迁延日久，故易罹虚证，治疗也宜扶正补虚，振奋胸阳为主。①心气虚：心气不足，血滞心脉，胸阳不展。临床表现以胸闷隐痛、气短等症，每自动而引发为其特征，心悸且慌，倦怠乏力，面色白，或易汗出，舌淡红肿，苔薄，脉虚细缓等症。治疗：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、黄精等为主。在心气虚的胸痹中，常可兼见脾气虚、肺气虚、心神虚，抑或伴见中气不足等症，治疗时必须兼顾，参苓白术散、生脉散、甘麦大枣汤、补中益气汤等方，均可灵活选用。②心阳虚：临床亦颇多见。一般的心阳虚，除可见心气虚的症状外，更可出现背冷畏寒、手足欠温、唇舌青紫、心胸疼痛阵作，舌淡润或淡白，脉沉细或微，临床进一步发展则可见心肾阳虚之证，如四肢不温，畏寒加重，气息短促，面足浮肿，心胸疼痛较重。治疗：心阳虚除取心气虚的药物外，宜加用桂枝、附子、干姜、炙甘草之类；心肾阳虚之胸痹可更用仙茅、仙灵脾、补骨脂、苁蓉、肉桂、鹿角片（或鹿角胶）等；浮肿者可取济生肾气丸、五苓散、真武汤之类。阳虚之胸痹，常见寒胜，浊阴痹阻心脉，故作心胸疼痛。止痛除用乌头、细辛等品之外，可更加赤石脂，以护敛阳气。阳虚之胸痹，平时调理，则应据阴阳互根、阳虚可以及阴、“善治阳者，必于阴中求阳”等理论，用右归丸之类调治。③心血虚：临床除面色萎而无华、心悸、失眠等症之外，由血虚心脉失养，亦常见心胸隐隐作痛，痛势较缓，这与瘀血痹阻心脉的疼痛不同。治疗：当宜益气而养心血，药如当归、黄芪、川芎、白芍等；若脾运尚健者，可用熟地，甚至重用。此外，丹参、仙鹤草、益母草、功劳叶等也属常用。血虚而心神失养，又可配合归脾汤之类。平时调理可常服十全大补九。④心阴虚：心阴不足，血稠行涩，心脉失畅。临床表现胸闷，动则胸痛胸闷加重，心悸，面色正常或面红升火颊红，自觉内热、盗汗、口干；热象明显者，兼见咽干而痛，但红不肿，心烦不得卧，便艰，低热等症。舌红或绛少津，苔薄或剥，甚或舌光红而干，脉细数。治疗：北沙参、麦冬、五味子、玄参。若兼见热象，不重者加丹皮、地骨皮、白薇、鳖甲；重者可加生地、赤芍、黄连、知母等，而去五味子。心阴虚心火旺者可合导赤散、朱砂安神丸等；老年衰弱，肾水亏乏，胸痛、腰膝酸楚、耳鸣耳聋、足跟痛，当合六味地黄丸、左归丸之意；五心烦热、升火颧红，当滋水济本，以制阳光，常取知柏八味丸、大补阴丸等；阴虚内热，胸中灼痛，则可更加蒲黄、木通。心阴虚、心神不宁者，天王补心丹可以常服。若兼见肝肾阴虚，也应据症加减。⑤气阴两虚：临床表现胸闷痛，心悸且慌，气短乏力，心烦，时有升火，口干，舌红胖苔薄，或淡红胖少苔，脉虚细带数。临床辨证，尚须分别气虚为主，兼有阴虚，抑或阴虚为主，兼有气虚。治疗：党参、沙参、麦冬、黄芪。临床未见明显胸闷胸痛者可加五味子，但若胸闷、胸痛、气短等症因动而作，则五味子不在禁忌。根据气虚、阴虚的主次，治疗用药还应灵活化裁。胸痹虚证，临床常见，治疗当应补益。不可片面理解胸痹之“痹”字，以为“痹”者不通之义，对于补法，违忌莫深，唯恐加重壅塞。须知因虚也可导致心脉痹阻，而辨证施补，正是通痹的图本之法。如若于胸痹但知理气、活血、化痰以通脉一法，则于胸痹虚证是十分不利的。当然，对于胸痹虚证在运用补法的情况下，适当选用一些通脉之品也是必要的，兼顾其标，于治疗疾病也是有利的。冠心病每多本虚标实，治用通补是十分重要的大法。目前临床中，不少冠心患者或某些医生，把冠心苏合丸、麝香保心丸等芳香通窍的成药作为冠心病的日常用药，每日服用，久之，必致辛香耗伤正气，于虚证更是不相宜的，应当纠正。3.兼夹证前面所述，是冠心病辨证的典型证候，而临床所见，常常是这些典型证候之间相互兼夹，下面就虚证和实证间各种证候的相互兼夹谈一些治疗体会。①心气虚夹气滞：临床可见心气虚的症状，伴有胸闷作胀，嗳气，腹胀，得矢气则舒等症。治疗：于补心气中加入调理气机之品，如太子参、白术、甘草、香附、郁金、枳实等等，辨证而用。②心气虚夹血瘀：临床可见心气虚及血瘀之证，治疗：宜补心气中合桃红四物汤之类，养血活血。活血药不能用得太重，也不宜用破血药，避免伤正。③心气虚夹痰浊：临床可见心气虚之证，伴有胸闷多痰，苔白腻或白滑，或淡黄腻。治疗：补心气的药应选择平和轻补之品，如太子参、白术、甘草之类，以后再视服药后的反应，考虑是否加重补气之力；痰浊用药如瓜蒌、薤白、二陈汤、温胆汤之类。如见有心阳虚、痰热等表现时，用药也须随之加减。④心阴虚夹气滞：临床可见心阴虚的症状，兼胸闷、嗳气、腹胀等症。治疗：用心阴虚的方药，合理气之品，但理气药忌温燥，瓜蒌、郁金、枳实、八月札、绿萼梅、玫瑰花、合欢花、川楝子、延胡索等，可供选用。⑤心阴虚夹血瘀：临床可见心阴虚的症状，兼胸痛固定而较剧，面色灰滞，舌质青紫，瘀斑等。治疗：用心阴虚的方药，合活血之品，轻者可用泽兰叶、益母草等，一般可选用赤芍、丹参、桃仁、红花之类。⑥心阴虚夹痰热：临床可见心阴虚的症状，兼苔黄腻、白腻而干，胸闷多痰等症。治疗：心阴虚的方药合黄连温胆汤去半夏，加瓜蒌、海蛤粉等。此外．另有一种阴虚痰饮者，即冠心病兼有慢支，本证治疗颇费周章。特别是舌红伤阴，甚或舌光红，痰稀而多，用药棘手。治疗可用沙参、麦冬、半夏、淮小麦、炒枣仁、金匮肾气丸等。⑦气阴两虚夹痰浊：气阴两虚夹气滞，气阴两虚夹血瘀，其临床表现是气阴两虚兼有有关症状。治疗用药可综合上述心阴虚、心气虚兼夹症的治疗原则，立方遣药。4.夹杂证冠心病可与许多其他疾病同时存在，如高血压、胃病等。此外也可常夹心律失常，对于这些夹杂症的辨证治疗，应首先辨清冠心病的类型，然后在治冠心病的同时，兼治夹杂症，在保证冠心病治疗的前提下，兼用一些治疗夹杂症的药物。例如，冠心病兼高血压，我们应首先确定冠心病之属心气虚、心阴虚、心阳虚、气阴两虚、痰瘀气滞等，然后参入一些治疗高血压的药物，而随着冠心病类型的不同，治疗高血压的药物也随之而不同。其他如夹杂胃病、心律失常的治疗也一样。（证、方从略）总之，冠心病是一种慢性疾病，临床变化多端，我们必须详察细辨，灵活用药。我们治疗冠心病在于阻止其进一步发展，着眼于远期疗效，不能随心所欲，图一时之快。判定预后，重视舌诊1.观察舌苔有助于了解病邪为患之轻重深浅。病之初，轻症（心梗部位局限前间壁或局灶性者，范围不大，无严重并发症或合并症）常见薄白苔。重症（心梗范围较广，有严重并发症或合并病）虽仅发病数小时或1、2天，即可出现薄腻苔或厚腻苔，甚至黄腻苔（须排除吸烟之影响）。病情进展中，轻症一般演变顺利，舌苔变化较少，可以始终是薄白苔，亦可在病程第3、4天时出现黄苔或白腻苔，经治疗常较快地化为薄白苔，病情随之好转而进入恢复期。因此，凡病初舌苔不厚不腻，病程中变化不多，治疗后恢复较快者，大多提示病情较轻。预后较好；而重症一般较早出现黄腻苔，若经治疗而腻苔易化者，常有转危为安之机；腻苔持久不化或日见加重者，常伴恶心、呕吐、呃逆、便秘等脾胃证侯，预后多险恶。2.观察舌质变化有助于了解心脏功能与正气盛衰程度。冠心病人之舌质以暗红或淡暗、紫斑等紫舌多见。如心肌梗死患者初起胸痛剧烈时，舌质紫气加重或转晦暗少泽。经治疗疼痛缓解，舌紫可减轻。红绛舌而苔黄腻者，病情多较复杂严重，治疗多有矛盾，预后多差。若淡暗舌渐转轻度红舌，多属正气渐复，乃好转之兆，常见于急性心肌梗死恢复期。临床也可见到光红无苔的舌象，如其变得越来越红绛而暗，且干燥无津液，则是病情恶化的表现。治法方药选用原则1.治法当按病情之缓急轻重而定：胸痹心痛发作较甚时多以治标为主。为求速效，首选芳香温通剂作临时治疗，继之可按辨证选用活血化瘀或/和宣痹通阳剂以控制其反复发作。症状缓解或控制后，欲图巩固，或胸痛不甚而伴心悸、气短等其他症状者，则以标本兼治为宜。2. 方药与剂型选用适当可以影响疗效：速效芳香温通剂以成药为宜，主要用于急性发作时，如苏合香丸、麝香保心丸与速效救心丸等均可使用，见效较速，但不宜作为防治本病之基本药物。在本病不同发展阶段，本虚标实的缓急轻重不一，加之禀赋有别，心肌受损与功能减退的程度与速度亦不相同，且因邪正相干，病情多有变异。临床表现虽有共性之处，但亦需慎察其错综变化而辨证施治，非一法一方能获全效。因此在本病不同发展阶段，发挥辨证论治的优越性，仍属必要而且是有益的。1.心绞痛发作期：若以胸闷为主症，多予宣痹通阳方药，常取瓜蒌薤白半夏汤加减，基本方：瓜蒌皮15g 薤白头10g 半夏12g 桂枝12g为基本方药，酌加当归、红花、郁金、丹参等和络理气之品。痰浊化热而见痰热证候者多用黄连温胆汤加减：黄连6g 半夏12g 竹茹12g 胆星12g 菖蒲12g 郁金12g 枳壳12g等。若以胸痛为主症，多以益气活血化瘀为主，我常选用补阳还五汤加减。基本方：生黄芪30g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。如兼见寒凝或阳虚证侯，当选加通阳或温阳之品，如用桂枝、仙灵脾、细辛、附子等药同用。临床上胸闷、胸痛往往并见，因此多将以上治法配合应用。2.心绞痛改善或缓解期：治疗应该标本兼顾，通补兼施，按辨证或以补为主，或以通为主，相互兼顾，灵活变化。从冠心病的流行病学调查看，本病多发生在40岁以后，以50～60岁为高峰期，此时处在人之肾气渐虚之时。肾阳为脏腑功能活动的根本，肾阳不但可助心阳，又可助脾阳对水谷之精微和津液的运化，心阳失去肾阳之温煦，则致心阳不足，同时脾阳失肾阳之温煦，久而形成脾阳虚，脾阳虚则运化失司，痰浊内生，阻塞心脉，即发生心绞痛。我们在临床观察中发现冠心病患者中存在着不同程度的肾虚症状。如腰酸腿软、耳鸣耳聋、脱发健忘、畏寒肢冷、大便溏薄、小便清长、自汗气短、失眠盗汗、遗精阳萎、脉尺弱等肾虚症状。基于以上理论，我们用温肾益气化瘀方药，佐以辨证加减，经过多年大量临床验证，均能收到显著疗效。常用温补肾阳的药：仙灵脾20g 补骨脂12g 熟地20g 鹿角片10g 山茱萸肉12g 附子10g 猪苓15g 茯苓、白术15g 白芍15g等。3.补肾活血治疗冠心病心律失常：冠心病心律失常多见于中老年人，年龄增长是本病的重要易患因素，男性患者几乎在40岁以上，而女性则在绝经后发生率显著上升。肾阳不足，命门火衰，心火失于温养则心阳不振、心神失守而发为惊悸怔忡、心中空虚、惕惕而动；肾阴亏虚，虚火上扰，心阳独亢，则心失宁静，心悸动而烦。心阴为致病之标，肾为受病之本，故治上者必求其下，欲养心阴，必滋肾阴，欲温心阳，必助肾阳。肾为生命活动的原动力，肾阴亏虚，津液不足，脉络空虚，则血滞脉络；肾阳不足，温煦推动血行之力减弱，血流减慢，亦滞脉络；若肾中真阳衰竭，阳虚生内寒，寒则血凝，也将导致瘀阻脉络。可见肾虚为病，无论是肾阴虚还是肾阳虚，都将发生因虚致瘀的病理改变。由于血脉瘀阻，心失所养，神无所主，故见心悸、心痛、胸闷等症。脉络瘀阻，血行不畅，则有碍肾精的充养、肾气的化生，故补肾有助于血脉的流通，活血又利于肾阴、肾阳的化生。因此，对于本病的治疗，我们主张以补肾为主，临证还须详察心动过速还是心动过缓。①温肾助阳、活血通络 用于冠心病缓慢型心律失常。常见心慌胸痛，心胸憋闷，气短息促，头晕乏力，畏寒肢冷，唇色紫暗，舌体胖嫩，舌质淡红，脉沉细、迟或结代。基本方：附子12g 细辛6g 仙灵脾20g 补骨脂12g 生地20g 熟地20g 鹿角片10g 女贞子12g。生黄芪30g 桃仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12克。方中附子、仙灵脾、鹿角片温阳补肾，散寒通脉；脾为后天之本，肾阳虚可累及脾阳，加入黄芪、党参补益脾气、温运脾阳，兼补心气；佐以川芎、红花、地龙、桃仁活血化瘀，标本兼顾；同时注意阴阳互补，故加生地、熟地、女贞子、当归补血养阴。诸药合用，使肾阳得复，心阳旺盛，气血流通，心有所养，则悸痛自止。②滋阴补肾、活血复脉 用于冠心病快速型心律失常。常见心慌心烦，胸痛阵作，胸闷气短，口干盗汗，腰酸乏力，头晕耳鸣，舌质暗红，少苔或无苔，脉细数、促或疾。基本方：炙甘草20g 麦冬12g 阿胶9（烊化） 生地20g 熟地20g 麻仁12g 桂枝12g 苦参15g 桑寄生30g 首乌20g 黄精15g 桃仁12g 枣仁12g 川芎12g 当归12g 红花6g 地龙12g。方中炙甘草汤益气养阴复脉，首乌、黄精滋阴补肾，桃仁、川芎、当归、红花、地龙活血化瘀，通络止痛，苦参、枣仁清心安神。临床用药应始终注意补不助邪，补之能受方可，以上诸药配伍，滋肾济心、祛瘀通络，使肾阴得复，心血渐充，则心能自守，神能自安，悸忡能除。十二、急性心肌梗死急性心肌梗死是一个死亡率很高的疾病。近年来，这个病种的国内死亡率有较大幅度下降，其中中医中药发挥了一定的作用。所以，研究中医中药对心肌梗死的治疗规律，对提高治愈率有重要意义。心肌梗死的病机是本虚标实，其本虚可以是阳虚、气虚，也可以是阴虚、阴阳两虚，甚至阳微阴竭、心阳外越。不能只强调阳虚而忽视阴虚。其标实不仅是痰、饮。也可以是气滞、血瘀，同时又有兼热兼寒的不同。还须指出，标本之间是相互影响的。例如，阳虚及阴、阴虚及阳的病理变化在心肌梗死的发展过程中并不少见；又如，痰浊可以引起或加重气滞血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阴；阳虚则与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、痰饮又易于损伤阳气等。治疗急性心肌梗死必须强调辨证施治，它比一般协定处方的效果要好。我们体会只要抓住“阴”（阴虚）、“阳”（阳虚）、“痰”（分寒热）、“瘀”（因气或因邪）四个字及“心气虚弱”、“心脉痹阻”、“胸阳不展”等基本病机，然后结合病情进行分辨，就易于掌握了。以下从三个方面介绍：1. 补和通的问题 急性心肌梗死，因其本虚，所以要补；因其心脉痹阻，所以要通。临床上必须根据病情的标本虚实、轻重缓急，而兼顾通补。如果临床表现以本虚为主，当先扶正补虚，一般多用于阳微阴竭的厥逆（寒厥、热厥）之证；若以标实为主，当先祛邪通脉。一般只用于身体壮实、虚证不明显的心肌梗死患者。同时必须注意这种方法要随疾病和治疗的发展而灵活掌握。由于“脉不通”是心肌梗死的基本病机，所以“通”法是治疗本病的基本法则。除了阳微阴竭的厥逆证外，即使虚象显见而用补法时，也不可忘“通”字。这里强调“通”法是在重视本病是本虚标实，治宜通补的前提下提出来的，这与对心肌梗死只用活血通脉的方法不同。同时在治疗用药上权衡邪正两方面，掌握好“祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪”的原则。治疗心肌梗死的常用方药：阳虚、气虚：重用党参；阳虚较明显时加用附子；苔白腻或白滑、胸闷，症属痰饮或痰浊，胸阳失于宣通之证，痰浊可用半夏、南星、菖蒲、白芥子、川厚朴等；痰饮则与真武汤、苓桂术甘汤同用，通阳可予瓜蒌、薤白、桂枝等。阴虚：用生地、石斛、玉竹、生脉散（气阴虚时用党参，阴虚时宜用北沙参）。在选用养阴药时，不宜过于滋腻，以免助痰滞气。若兼见苔腻而干或黄腻苔等痰热症候，方选黄连温胆汤、小陷胸汤，或加入胆星、菖蒲、天竺黄等药。若见胸闷等心阳失宣的证候，宣通阳气可酌情选择瓜蒌、生姜汁之类。薤白偏温，要权衡而用。心肌梗死既是心脉痹阻不通，活血通脉当然是重要的治法。但是活血药的应用要根据病情进行选择。当归、丹参、红花、参三七、桃仁、益母草、泽兰叶等性味平和而又能活血行血养血之品，在证属阳虚或阴虚的心肌梗塞中均可选用。川芎、失笑散、乳香、没药等，药性偏温，一般宜用于阳虚病例；阴虚病例中可选择赤芍、丹皮、蒲黄等凉血活血的药物。破血药应尽量避免，以免耗伤正气。心肌梗死中血瘀的形成与气虚、气滞、寒邪、痰湿的关系密切。气虚与痰前已提及。气滞可单独形成血瘀，也可与其他原因相并（如痰，寒）而成血瘀心脉痹阻。气滞当须行气，常用瓜蒌、薤白滑利气机，通常在阳虚病例中用降香、檀香、沉香、延胡索等；在阴虚病例中用郁金、枳壳、香附、佛手、绿萼梅等，倘因寒致瘀，疼痛明显，苔白润，脉弦紧，除用附子外，还可选用吴茱萸、生姜、细辛、川乌等。2.防厥防脱的问题。防厥防脱是降低心肌梗死死亡率的关键。即在治疗心肌梗死的整个过程中都要警惕厥脱的发生。要注意以下几个方面：①厥脱：无论阴虚型或阳虚型心肌梗死都可有厥脱之变，值得注意的是在心肌梗死患者中，阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱的变化。②神：精神萎靡，日渐发展而呈烦躁不安时，要充分注意，烦躁一症可见于阴虚火动，也可见于阳虚、虚阳上（外）越。如果在烦躁的同时伴有惊恐之状，需防其突变。③气息：心肌梗死的患者大多有气短的表现，如气短之症逐渐有加重趋势，要及早采取措施，若到出现喘促之症时再采取措施，未免太晚。④汗：动辄汗出或自汗，也是心肌梗死的常见症状。若汗渐增多，即应着意。如汗出较多，要虑其脱变，即所谓“汗多亡阳”、“津脱者汗大泄”。 ⑤疼痛：剧烈的疼痛可致厥，名曰痛厥。对于心肌梗死心绞痛较剧烈而持续不缓解者，应及时设法止痛，以防厥变。⑥温度：凡见四肢及鼻尖部位温度逐渐下降时，即应及时处理，不要等到“冷”的程度，才重视。⑦舌苔：在心肌梗死的患者中，不少病例在发生厥脱前先有舌质渐变淡胖，舌苔变腻或滑；也有见光红而干（但常因补液而受到干扰）。仔细观察舌象的变化，有助于判断邪正盛衰以及病机的转归。⑧脉象：心肌梗死的患者出现下列脉象变化都应引起重视。脉象变细而无力，变数或变迟；脉象由匀变不匀以至出现结代脉，或者原有结代脉变得更频繁，都表示心气渐趋衰弱，病情恶化。以上变化如观察入微，及时采取措施，对防治厥脱大有裨益。使不少症情很重或合并休克的心肌梗塞患者转危为安。3.关于通便的问题。心肌梗死患者常见便秘一症，由此而引起心跳骤停的情况并不少见，应引起注意。心肌梗死患者的便秘有阳结有阴结。由痰热或阴虚热结所致者，属于阳结；由阴虚液少或阳不化阴，浊阴结于大肠以及气虚推动无力所致者，属于阴结。阳结便秘而虚象不显者，可先予通便去实。如属阴虚热秘或阴结便秘，则宜兼顾其虚。心肌梗死的病后尚需注意调理：(心肌梗死患者进入恢复期后，如果只有心悸心慌，而无胸闷胸痛之症，属虚证，宜以扶正为主；若有胸闷胸痛之症，治宜兼顾祛邪。(心肌梗死过了急性期，病情转缓，治疗亦应缓图，具体原则是：温阳而不伤阴，益气而不滞气，养阴而不滋腻，行血而不破血，行气而不破气。在心肌梗死稳定期则常用散剂：三七粉100g 血竭（研粉）100g 降香（研粉）70g 将三者和匀，装入中号胶囊，每次5粒，每日三次。十三、病毒性心肌炎结合病史、临床表现及转归，本病应属于“温病”、“心悸”、“胸痹”等证范畴。本病的发生主要由于素体虚弱，气阴不足，耗伤正气，温热病邪乘虚侵入人体，郁于肌表，并循经入里，化热传心，进一步耗伤心之气阴，终致气阴两虚，邪热炽盛的本虚标实证。迁延不愈，渐至阳气虚损，正气不支，而变生他证。1．急性期 本病初起皆因外感时邪，由表入里，热伤心肌，故治疗以清热解毒泻火为主，随症加减，同时又应顾及热毒伤阴一面，纵然无明显伤阴的症状，也每于方中加入适量的滋阴养心之品。基本方：黄连6g 黄芩12g 板蓝根20g 生甘草6g 银花12g 连翘12g 党参12g 麦冬12g 五味子6g。胸闷不适者，加瓜蒌皮15g 薤白头10g 郁金12g；心慌不适者，加乌梅12g 灵磁石40g（先煎）。2．恢复期 本病进入恢复期，多已无外邪的存在，邪去而正伤。其病变特点是机体阴阳气血的紊乱和由此产生的痰浊、瘀血等病理变化。因虚而致实，形成虚中有实、实中有虚的虚实夹杂之症。治疗以调整阴阳气血为主，因虚致实的，兼以攻邪。由于风热犯肺，热邪伤阴。阴血同源，而致阴血亏虚。临床常见症状为心悸怔忡，胸闷胸痛，头晕目眩，烦燥盗汗，口干，失眠，便秘，尿黄，舌质红干、少苔，脉象细数。治疗宜滋阴养血安神，方用生脉散合甘麦大枣汤加减：党参15g 麦冬12g 五味子6g 炙甘草10g 淮小麦30g 大枣5枚。偏阴虚选加生地、熟地、当归、白芍、阿胶、黄精等，频发早搏加苦参、茶树根、桑寄生、虎杖等。偏阳虚加选黄芪、桂枝、附子、细辛；心动过速者加柏子仁、龙骨、牡蛎、珍珠母等；心动过缓者在选用桂枝、附子、细辛基础上加桃仁、红花、郁金等。本病在恢复期患者伴有慢性咽炎，尤以青少年为多。随着咽炎治愈，心肌炎恢复期症状每可得以减轻以至消失。本病属气阴两虚、邪少虚多，而以正虚邪恋、余邪热毒稽留的虚实夹杂最常见。咽炎系时邪气热毒上受或厥阴少阴之火上炎，如不及时治愈，可伤及心肌而加重病情。凡急性咽红咽痛伴有外感发热者，治以清热解毒，选方以银翘散、桑菊饮加减。对慢性咽炎，或已投清热解毒而少效者，多以生地、知母、黄柏、肉桂或交泰丸和大剂量解毒除痹药，如射干、挂金灯、开金锁等，使热毒清，咽喉利。本病恢复期患者多因体弱表虚、反复感冒而病程迁延，感冒后心悸怔忡明显加重，因此应注意以下几点：①本病兼感冒时，心肌损伤在先，时邪复感在后，应先治外邪为急，不使心肌再伤，可辨证选用银翘散、桑菊饮等辛凉疏解，解肌发表；对正虚明显者，以参苏饮、黄芪桂枝汤加减扶正祛邪。②心肌炎恢复期兼外感者，一旦表证得解或外邪退而未净之际，应迅即转入养心为主，祛邪为辅的治疗。③对体虚易感冒者，在未感冒阶段选用玉屏风散、黄芪桂枝汤，以益气固表。并告诫患者应注意避风寒，慎外感。3.后遗症 病毒性心肌炎后遗症以心律失常为主，如常见的有房室或束支传导阻滞、早搏及交界性心律等。有的则表现为心肌劳累。后遗症患者有的伴有全身症状，有的没有明显症状，只是遗留较稳定的异常心电图。造成后遗症的主要原因，一是由于病情反复发作，精气内夺，心肾亏虚，积虚成损；一是心血亏虚，痰浊瘀血阻其运行之机。①心肾亏虚 损其心者，症见心悸怔忡，胸闷气短，舌苔少，脉结代。治宜养心通脉，方用炙甘草汤为主方辨证加减（炙甘草20g 桂枝12g 生地20g 熟地20g 麦冬12g 阿胶9g（烊化），生姜3片，生晒参9g 麻仁12g 红枣五枚。损其肾者，则见心悸头晕，神疲乏力，耳鸣健忘，失眠多梦，畏寒，小便清频，舌淡少津，脉象沉细或结代。治宜益肾生精通脉，基本方：鹿角片10g 补骨脂12g 山茱萸肉12g 女贞子12g 生地20g 熟地20g 桃仁12g 川芎10g 红花6g 地龙12g。②痰阻血瘀：痰浊阻络者，症见心悸怔忡，胸闷憋气，烦燥失眠，口干不欲饮，舌苔腻，脉象滑数、结代。治宜涤痰通络，方用涤痰汤加减。痰火盛者，加黄连、山栀。瘀阻心脉者，症见心悸怔忡，胸痛胸闷，舌质暗或有瘀斑瘀点，脉象迟涩、结代。治疗宜活血化瘀通脉，方用血府逐瘀汤加减：桃仁12g 红花6g 川芎10g 当归12g 赤芍15g 枳壳12g 柴胡12g 生地20g 熟地20g 炙甘草20g 桂枝12g。十四、风湿性心脏病根据本病的临床症状表现特点，相当于中医“心痹”、“心悸”、“水肿”等疾病范畴。中医认为本病由痹证演变而来，其发生主要由于正气不足和外邪侵袭两个方面的因素。其内因为先天禀赋不足，素体亏虚，或后天失养，以致气血不足，腠理不密，外邪乘虚侵袭所致；外因多与气候变化、生活环境有关。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”即言主要是感受风、寒、湿等外邪，或外邪化热，以致病邪流阻经脉、骨节、肌腠之间，阻碍气血运行而致。当痹证日久，反复发作，犯及心脏，可导致心脏气血不足，日久及肾等脏腑病变。而心肾等脏器的病变往往导致痰浊、瘀血的产生，从而形成气血阴阳不足与痰浊、瘀血等实邪挟杂的病理状态。所以在治疗上，即应明辨虚实，标本兼顾，扶正固本与祛邪治标之法统筹合用。临床上我们主要按以下几型辨证论治：1．外邪扰心 症见心悸、气短、胸闷、咽干、关节疼痛、或红肿灼热，舌质红、苔黄，脉数而时止。治疗宜祛风清热除湿，方用宣痹汤加减：防己12g 连翘12g 米仁12g 半夏12g 宣木瓜12g 络石藤15g 银花12g 丹参15g 威灵仙15g 秦艽12g 甘草6g 当归12g。咯痰黄稠而证属痰热壅肺者，加黄芩12g 天竺子30g 鱼腥草20g 蒲公英20克。咽痛不适，加山豆根12g 挂金灯12g。2、气阴两虚，血脉瘀滞：症见心悸不安，胸闷不舒，头晕目眩，气短自汗，身疲乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。治疗宜益气养阴，活血化瘀，方用生脉饮合桃红四物汤加减：党参12g 麦冬12g 五味子6g 黄芪30g 生地、熟地各20g 当归12g 川芎12g 红花6g 桃仁12g 白术、白芍各15g。心悸、易惊惕者，加煅龙骨、煅牡蛎各30g 桂枝12g 炙甘草10(20g；3、心肾阳虚，瘀血阻滞：患者表现为心慌不适，胸闷气短，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢浮肿，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。治疗宜温补心肾，活血化瘀，理气通络。方选真武汤合桃仁红花煎加减：附子12g 猪苓15g 茯苓15g 白术15g 白芍15g 桃仁12g 川芎10g 当归12g 红花6g 地龙12g 仙灵脾20g 补骨脂12g 鹿角片10g 女贞子12g 山茱萸肉12g 炙甘草6g 党参15g 生黄芪30g。水肿甚而小便量少者，加泽泻15g 车前子、车前草各15g。4、水饮痰浊凌心：症见心悸，胸脘痞满，渴不欲饮，小便短少或下肢浮肿，形寒肢冷，眩晕，恶心欲吐，舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。治疗宜振奋心阳，化气利水。方选苓桂术甘汤加减：茯苓15g 桂枝12g 白术15g 白芍15g 附子12g 猪苓15g 炙甘草6g 泽泻15g 车前子、车前草各15g 煅龙骨、煅牡蛎各30g。十五、心脏神经官能症本病属中医“心悸”、“怔忡”等的范畴。中医认为心脏神经官能症的发病与情志关系最为密切，或因情志不畅，忧郁过度，肝气郁结，气血不和；或因思虑过度，劳伤心脾；或因肝郁化火，扰动心脾；或因烦劳苦读，损伤气阴，心神失养而发病。临床体会 心脏神经官能症患者虚实兼有。其病起于精神抑郁，情志不畅者，多属实；其病起于思虑过度，烦劳苦读者，多属虚。其实多责之于肝气郁而不达，气血不畅；其虚多责之于心脾两虚，气阴耗伤。其实则有气机郁滞和气郁化火之别，前者可见胸胁胀满，隐痛阵作，痛无定处，心情抑郁，时欲叹息，舌淡红，苔薄白，脉弦；后者可见心悸阵作，胸胁窜痛，烦燥口苦，头晕痛，舌质红，苔薄黄，脉弦数；其虚有心脾两虚和气阴两虚之分，前者可见心悸气短，头晕目眩，神疲乏力，纳呆腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细弱；后者可见心悸气短，口干，烦热，失眠健忘，舌红苔薄，脉细数或结代。临床上一般分以下两型。1.气滞心胸：症见胸胁胀满，隐痛阵作，痛无定处，情志忧郁，时欲叹息，舌淡红，苔薄白，脉弦，治疗宜疏理气机，方选柴胡疏肝散加减：柴胡12g 枳壳12g 郁金12g 茯苓15g 当归15g 白术、白芍各15g 川芎10g 陈皮6g 甘草6g等。2.气郁化火：症见心悸阵作，胸胁窜痛，烦燥口苦，头痛目赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。治疗宜疏肝清火，方选丹栀逍遥散加减：丹皮12g 山栀12g 柴胡12g 当归12g 茯苓12g 白术、白芍各15g 薄荷（后下）6g、甘草6g、煨生姜3片等，若肝火较盛，合用龙胆泻肝丸12g吞服，增强清肝泻火之效。3.心脾两虚：症见心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色不华，神疲乏力，纳呆腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细弱，治疗宜补益心脾，方选归脾汤加减：党参15g 白术12g 当归12g 远志10g 茯苓12g 酸枣仁12g 生姜3片，大枣5枚，黄芪30g 炙甘草6g 广木香6g等。4.气阴两虚：症见心悸气短，口干，烦热，失眠健忘，舌红苔薄，脉细数，治疗宜益气养阴，宁心安神。方选天王补心丹加减：党参15g 麦冬12g 天冬12g 玄参12g 丹参15g 生地、熟地各20g 茯苓12g 柏子仁12g 酸枣仁12g 远志10g 百合12g 淮小麦30g 红枣5枚，煅龙骨、煅牡蛎各30g 生黄芪30g。胸痛明显加郁金、川楝子、延胡索；胸闷明显加瓜蒌皮、薤白头；头晕加天麻、潼蒺藜、白蒺藜；头胀头痛加细辛；舌苔厚腻、体胖者加菖蒲、胆星、郁金。十六、甲状腺亢进性心脏病甲亢性心脏病在中医学中多属于“心悸”、“怔忡”、 “胸痹、心痛”等范畴。甲亢性心脏病多发生在甲亢后期，且年龄偏大，故以本虚为主，出现虚实夹杂的病理变化，即在脏腑虚损的基础上，可见“因虚致实”的各种病理产物，如血瘀、水饮等。临床体会 本病以本虚为主，但可“因虚致实”，出现虚实夹杂的各种证候。虚系指心、肝、脾、肺、肾诸脏气血或阴阳的亏虚，实则多指血瘀、水饮等病理证侯，分清其虚实的程度，才能决定治疗。一般说来，本病本虚的程度与脏腑虚损的多寡有关，一脏虚损者轻，多脏亏损者重；仅心本身虚损致病者，病情较轻，与他脏并病者较重。在邪实方面，单见一种夹杂者轻，多种夹杂者重。心气虚、心阳虚多伴有瘀血、水饮；心血虚、心阴虚多夹有虚热或痰火，故辨证时当需注意虚实二证的相互夹杂。1.心气不足、心脉瘀阻 心脏所以能鼓动血液运行，乃靠心之阳气推动，由于病延及心脏，心气不足日久损及阳气，鼓动乏力，则血行不畅，血滞心脉。症见心悸，怔忡，汗出气短，神疲乏力，胸闷胸痛、痛有定处，舌质淡红，边有齿痕及瘀斑，或舌下筋脉青紫，脉细涩或结代。治疗宜补益心气，活血通脉，方选补中益气汤合补阳还五汤加减：黄芪30g 党参15g 陈皮6g 白术、白芍各15g 升麻、当归、柴胡、桃仁、枣仁、川芎、地龙均为12g 红花、炙甘草均为6克。加减：气虚而见面浮足肿者，可加猪苓、茯苓、泽泻、车前子、车前草。2.心肝阴伤、阴虚火旺 忧患郁怒，情志内伤，肝气郁滞，郁久化热，热灼伤阴，心肝阴伤，阴虚火旺。患者常见心悸易惊，烦热失眠，多汗，急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，善食易饥，甚则消瘦乏力，月经量少，舌质红，脉细弦数或结代。针对上述病机，治以养阴清火、宁心安神。方选天王补心丹合一贯煎加减：太子参12g 麦冬12g 五味子6g 茯苓12g 远志10g 知母12g 黄柏12g 当归12g 枣仁12g 柏子仁12g 生地、熟地各20g 丹参15g 丹皮15g 黄芪30g 夜交藤20g 北沙参12g 枸杞子12g 川楝子12g 生牡蛎40g 夏枯草20g。3.脾肾阳虚、水湿泛滥：脾肾阳虚，脾不运水，肾不化水，水湿泛滥，外溢肌肤，甚则上凌心肺，为悸为喘。症见心悸怔忡，咳逆上气，全身浮肿，腹胀纳少，尿少便溏，畏寒肢冷，腰痛膝软，舌质淡嫩，苔白滑腻，脉沉迟或结代。治疗宜温补脾肾，化湿利水，方选真武汤合五苓散加减：附子10克、桂枝10克、猪苓、茯苓各15g 白术、白芍各15g 泽泻12g 车前子、车前草各15g 仙灵脾20g 鹿角片10g 补骨脂12g 加减：水肿甚而咳喘痰多，可加葶苈子、苏子、白芥子、杏仁；血瘀明显者，可加丹参、地鳖虫等；如汗多，手足欠温，脉微，心阳亏虚明显时，可加参附龙牡汤。
