PPPD治疗预测指标，你值得拥有的小诀窍！
简介
头晕是最常见的症状，终生患病率为17–30％。头晕原因复杂，可包括前庭疾病，内科疾病和精神疾病在内的多种疾病。持续性姿势性感知性头晕（PPPD）用来描述患有慢性功能性眩晕和主观不稳定的患者的几种疾病的综述，包括恐惧性姿势性眩晕，空间运动不适，视觉性眩晕和慢性主观头晕。最近的流行病学研究表明，约有20％的头昏眼花可归因于PPPD，女性占2：1。该疾病可由对触发眩晕、不稳定、头晕或平衡问题的事件适应不良从而发展PPPD。他们使用过度补偿的姿势控制策略，并且过分依赖视觉和本体感刺激而不是前庭输入。患者还患有焦虑症状，该症状在该疾病的发病机理中起关键作用。
关于PPPD的治疗，目前包括前庭和平衡康复疗法，心理疗法包括认知行为疗法和抗抑郁药处方。在临床实践中，目前选择的第一种药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），其次是不同类型的SSRI。在两项SSRI试验失败后，建议改用血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。但是，尚无评估PPPD的精神药物疗效的随机对照试验。原因有二：其一前期研究大都基于对慢性主观头晕（CSD）的诊断或在没有一致的诊断标准的情况下进行的。其次，由于PPPD是一种功能性疾病，因此疗效指标仍然是主观的，并可能受到诸如安慰剂效应等各种偏见的影响，疗效范围波动大。故本研究致力于了解PPPD患者治疗反应的预测因素及其与潜在精神症状的关系。
方法
一. 研究人群
这是一项回顾性队列研究，根据BáránySociety的诊断标准，对197例确诊为PPPD的患者进行了研究，排除精神疾病的患者（例如抑郁症，躁郁症，精神病，神经认知障碍或物质使用障碍。
二. 评估前庭和心理症状
在第一次就诊时，患者使用韩文版的头晕残障量表（DHI），贝克抑郁量表II（BDI）以及斯皮尔伯格状态特质焦虑量表（STAI）对自己的头晕和心理症状的严重程度进行自我评估。在每次访问中，临床医生均完成了临床总体印象严重程度量表（CGI-S）。在开始用药后的第12周，完成临床总体印象改善量表（CGI-I）。
一旦被诊断出患有PPPD，临床医生会开出抗抑郁药和/或苯二氮卓类药物，其类型和剂量由临床医师自行决定。最常用的抗抑郁药是艾司西酞普兰（84.8％），最常用的苯二氮卓是氯硝西泮（65.1％）。
统计
药物治疗12周后，当CGI-I得分为1（非常好）或2（非常好）时，将患者分类为缓解者。独立性的t检验和χ2检验用于评估应答者和非应答者在特征和结果方面的差异。Mann–Whitney U检验用于非正态分布的连续变量。进行多变量二元logistic回归以识别12周治疗反应的预测因素。
结果
一. 患者的人口统计学和临床特征
最初，招募了298名合格患者，排除各种原因，最终纳入了197例进行分析（图1）。
图1 研究人群纳入流程。
接受SSRI治疗的患者对药物疗法的总体缓解率为65.0％（128/197）。表1列出了128位缓解者和69位非缓解者的基线人口统计学和临床特征。与非缓解者相比，缓解者较年轻（49.5±15.5岁；55.7±15.9岁；p = 0.009），而且更有可能是女性（90/128 vs.37/69；p = 0.020）。缓解者的平均CGI-I得分为1.81，而非缓解者的平均CGI-I得分为3.81（p <0.001）。在抑郁症状与处方剂量的抗抑郁药之间未发现统计学关联。但是，焦虑与处方剂量的苯二氮卓类药物之间存在统计学上的显着关联（p = 0.011）。
表1缓解者和非缓解者的人口统计学和临床特征
二. 治疗反应的预测因素
进行多变量logistic回归以确定自变量与治疗反应之间的任何关联（表2）。女性性别和基线时较高的CGI-S得分与对药物治疗的较好反应显着相关。在排除DHI评分后进行相同的分析时，发现年轻是预测治疗反应的另一个重要因素。
表2 PPPD患者治疗反应相关的变量的二元logistic回归分析
讨论
这项对197位被诊断为PPPD的患者的回顾性分析表明，妇女和疾病严重程度更高的患者对SSRI治疗的反应更好。精神症状和合并症的存在均不能预测治疗反应。当按性别进行亚组分析时，年龄较小和焦虑焦虑较轻与男性预后较好相关，而缺乏合并症与女性的预后较好有关。
本研究的治疗反应率为65.0％。这与以前的研究结果一致，以前的研究报告了每个方案样本的反应率为36–84％。Staab等（2002年）当使用氟西汀，舍曲林，帕罗西汀，西酞普兰治疗时，被诊断为慢性主观头晕和临床上明显的合并症焦虑症的患者在8周内显示出67.0％的缓解率（有意治疗）。在该小组的另一项研究中，较高剂量的舍曲林并没有增加缓解率。我们研究中的平均每日SSRI剂量低于每日平均剂量以前的研究。鉴于缓解率与以前的研究相似，我们的结果表明，较低的SSRI剂量足以治疗PPPD患者。
研究之间的随访期有所不同，从8周到20周不等，但是更长的治疗持续时间并没有导致更高的缓解率。专家建议使用较低的初始剂量和较慢的滴定度，因为患有功能障碍的患者通常对副作用敏感，导致治疗中断。专家建议，SSRI和SNRI可以从通常用于严重抑郁症的初始剂量的四分之一到一半开始，然后逐渐加至抑郁症治疗剂量范围。例如，对于艾司西酞普兰，Staab等人建议初始日剂量为2.5-5 mg /天，治疗范围为10-20 mg /天。
女性是治疗反应的积极预测因素。 尽管在抗抑郁治疗的有效性方面尚无关于性别相关差异的明确共识，但文献表明，女性对SSRI的反应可能比男性更好。例如，患有抑郁症的女性汉密尔顿抑郁量表评分的改善比男性高15–40％。一些研究表明，女性激素可以提高抗抑郁药的功效。此外，女性患者通常表现出对抗抑郁药的更好依从性。
女性的优势由多种合并症和PPPD的触发条件共同承担，例如焦虑症，偏头痛和体位性心动过速综合征（POTS）。女性激素，例如雌激素和孕激素及其功能，可能通过神经递质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴触发焦虑，而雄激素似乎具有抗焦虑作用。偏头痛在青春期后的女性中也更频繁地发展，并受到女性激素变化的影响，例如经期，妊娠和更年期。性激素也似乎通过周围交感和副交感神经活动以及中枢肾上腺能和血清素能系统来调节影响血管张力控制的神经反射机制。因此，通过激素调节可以部分解释女性优势与PPPD病理生理之间的关系。但是，还需要进一步的研究。
疾病严重程度较高且较年轻年龄组的患者也可能表现出更好的治疗反应。在重度抑郁症患者对抗抑郁药的治疗反应中也发现了这种模式。在一项关于抗抑郁药疗效和抑郁严重程度的六项研究的患者水平荟萃分析中，抗抑郁药的获益幅度随抑郁症状的严重程度而增加。与轻度或中度症状的患者相比，与安慰剂相比，药物的获益微乎其微，而对于严重抑郁症的患者而言，意义重大。
尽管焦虑症不是诊断PPPD的强制标准，但它可能在PPPD的发病机理中发挥重要作用。在我们的研究中，我们无法确定焦虑与PPPD症状发作之间的时间关系，即在双向关系中，较高的焦虑水平与症状严重程度相关，严重程度越高，治疗效果越好。仅在男性中，状态焦虑较高的人对药物治疗的反应较差。这表明，不管疾病的严重程度如何，焦虑都会导致PPPD男性症状的持续存在。
结论
目前，这是首次确定PPPD中血清素能抗抑郁药对药物治疗反应的预测因子。本研究结果表明，相对较低的SSRI剂量进行药物治疗对PPPD是有效的，并表明某些因素（包括焦虑）根据性别不同地参与了PPPD的机制。这对临床医生有关PPPD初始治疗的决定具有影响。例如，患有高焦虑症的老年男性可以从认知行为疗法和药物疗法的结合开始。