血脑屏障与脑组织水肿的关系【二】

在病理学上把脑组织水肿分了三类，即就是血管源性水肿、细胞毒性水肿及间质性水肿，而与血脑屏障有关的是血管源性水肿，血管源性水肿也是最常见的脑水肿，发生机制主要就是血脑屏障的破坏，血浆从血管内漏出到细胞外间隙，常见于脑肿瘤周围、血肿周围、炎症、脑梗塞、外伤等多种脑部疾病。

脑肿瘤周围水肿的来源：脑血管内外液体分布取决于①毛细血管静水压②血浆胶体渗透压③组织液静水压④组织液胶体渗透压⑤脑血管通透性即血脑屏障通透能力（血脑屏障破坏与血管通透性升高是一个概念）。

一、脑肿瘤周围水肿原因

脑肿瘤周围水肿的病因基本上主要是这两方面的因素，第一就是压迫性质的因素，这个以血管源性水肿最为常见，这里面循环出现异常，脑组织发生缺血缺氧的表现，所以会造成周围的水肿带。第二就是分泌刺激性的因素为主，主要包括肿瘤会分泌很多炎性介质，从而刺激周围造成水肿带。

实际上脑肿瘤周围水肿的发生机制至今尚未完全阐明，目前大多数学者认为，与肿瘤内或瘤周神经组织内毛细血管通透性增加相关，由于血管内外的压力梯度，使血浆渗漏到脑间质中，导致细胞外水含量增加而产生脑水肿。脑肿瘤周围水肿主要位于脑白质，白质中主要是轴突，细胞成分少，细胞间连接较疏松，易于积聚水分，水分可沿神经纤维扩散。有研究证实，脑肿瘤周围水肿以14—78 ml／天的速度聚集，但能通过水肿吸收机制在水肿形成与吸收间达到平衡。吸收机制包括水肿液通过室管膜进入脑室，或通过局部毛细血管吸收，渗漏的蛋白可以通过星形细胞和小胶质细胞吸收。血脑屏障在脑肿瘤周围水肿的发生发展过程中起关键性作用。

二、脑肿瘤周围水肿为何多见于脑白质

原因就是白质纤维的结构疏松是利于水分传导的，因为脑肿瘤周围水肿一般设计两个环节，一个是水分的来源，就是开头刚开始说的，水来自于哪里，第二个环节就是水分的传导，脑白质中利于水分传导，相当于是水分的高速路，所以利于水肿显示，而灰质网格状结构就相对不容易传导水分了。

【左图胶质母细胞瘤由于发生在灰质网格状结构中，不利于传导水分水肿不明显，而右图胶质母细胞瘤发生在白质疏松结构中，利于水分传导所以水肿明显】

三、脑肿瘤周围水肿特点

肿瘤血脑屏障完整时没有水肿，例如低级别胶质瘤；

弥漫星形细胞瘤，没有水肿，因为没有血管通透性改变，但是并发炎症时可以有大水肿；

高级别胶质瘤，水肿不定，完全没有水肿也是其特点，有助于鉴别淋巴瘤；

四、脑肿瘤周围水肿影像诊断与分级

1.影像诊断：

由于肿瘤周围水肿(peritumoral brain edema，PTBE)缺乏特异性表现，很难与肿瘤本身引起的症状严格区分开来，因此对其诊断主要依赖影像学的检查。

头颅CT：最早用于诊断PTBE的方法，目前仍然是诊断PTBE的主要检查手段之一。主要表现为肿瘤周围的低密度区。

MRI：MRI是评估PTBE最可靠的方法。PTBE在常规MRI上表现为肿瘤周边无强化的T1WI低或等信号和T2WI高信号区域。在显示PTBE的程度及范围方面，平扫T2WI结合增强T1WI明显优于CT扫描和MRI平扫T1WI。注射增强剂后可清楚显示PTBE与瘤体的分界面(即水肿带的内缘)。但与T2WI相比，FLAIR成像技术(即水抑制成像技术，压水序列)对于显示肿瘤边界和水肿范围更具优势，因而常被作为定量评估脑水肿的标准。

2.影像学分级：

目前常采用EI对PTBE进行分级，根据EI值的大小分为无水肿、轻度水肿、中度水肿和重度水肿。

EI的计算方式为：EI=水肿加肿瘤的体积／肿瘤的体积。

①当El=1时，无水肿；

②El=1～1．5时，轻度水肿；

③EI=1．5—3时，中度水肿；

④EI>3时，重度水肿。